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（2019）京0119民初4157號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 北京市延慶區(qū)人民法院 2019-07-15

原告：石X甲，男，住貴州省大方縣。
原告：周XX，女，住貴州省大方縣。
原告：石X乙，女，住甘肅省正寧縣。
原告：石X丙，男，住貴州省大方縣。
四原告共同委托訴訟代理人:許XX,北京市法大(呼和浩特)律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所北京市延慶區(qū)****，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91110229MAXXXUYU1Q。
法定代表人：黃X,總裁。
委托訴訟代理人:胡X，男，某保險(xiǎn)公司法務(wù)。
委托訴訟代理人：李XX，北京市京師律師事務(wù)所律師。
原告石X甲、周XX、石X乙、石X丙（以下簡(jiǎn)稱四原告）與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年4月16日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。四原告的共同委托訴訟代理人許XX，某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人胡X、李XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
四原告向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.撤銷四原告于2018年12月20日與某保險(xiǎn)公司簽訂的賠款確認(rèn)書；2.某保險(xiǎn)公司支付四原告身故保險(xiǎn)金80萬元，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用10萬元，及住院生活津貼18000元，共計(jì)91.8萬元。事實(shí)和理由：2017年9月7日，貴州省海美斯科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱海美斯公司）在某保險(xiǎn)公司購買了人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2017年9月7日0時(shí)至2018年9月6日24時(shí)止，被保險(xiǎn)人為海美斯公司的81名職工，四原告的親屬石某系被保險(xiǎn)人之一。2017年10月15日，石某駕駛兩輪摩托車行駛至雨沖鄉(xiāng)銀杏樹至鵬銀村3公里處時(shí)，車輛碰撞道路左側(cè)護(hù)欄后車輛繼續(xù)前行倒地，造成石某受傷的交通事故。事故發(fā)生后，石某被送往大方縣人民醫(yī)院治療，一段時(shí)間后轉(zhuǎn)院至貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷為重型顱腦損傷，后因治療無效于2018年10月23日死亡。四原告作為石某的近親屬，事故后向某保險(xiǎn)公司索賠身故保險(xiǎn)金，某保險(xiǎn)公司以石某“駕駛證超過有效期一個(gè)月為無證駕駛”為由僅愿意理賠5萬元，使四原告在蒙受欺騙的情況下與某保險(xiǎn)公司簽訂了聲明，同意賠償5萬元了結(jié)此事。事后，四原告查閱某保險(xiǎn)公司的《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》（2016版）發(fā)現(xiàn)，該條款第六條“不能獲得賠償?shù)那樾巍钡囊?guī)定并未包括無證駕駛的情形，且石某雖未在駕駛證有效期內(nèi)及時(shí)換領(lǐng)新證，但根據(jù)《機(jī)動(dòng)車駕駛證申領(lǐng)和使用規(guī)定》第七十七條第七款“超過機(jī)動(dòng)車駕駛證有效期一年以上未換證的，應(yīng)當(dāng)注銷機(jī)動(dòng)車駕駛證”的規(guī)定，石某的駕駛證雖過期一個(gè)月，但不屬于無證駕駛的情形，某保險(xiǎn)公司無證駕駛的拒賠理由不成立，其與四原告簽署的聲明具有明顯的欺詐性質(zhì)，且顯失公平，故四原告立即通知某保險(xiǎn)公司撤銷了聲明，同時(shí)撤回了理賠申請(qǐng)材料。在四原告通知某保險(xiǎn)公司撤銷聲明后，某保險(xiǎn)公司提出可以增加金額進(jìn)行和解的方案，四原告明確要求某保險(xiǎn)公司足額進(jìn)行理賠，但某保險(xiǎn)公司再次以“石某住院超過180天后死亡”為由拖延理賠進(jìn)度。四原告認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日一百八十日內(nèi)因該事故身故的，我司按本合同載明的保險(xiǎn)金額，承擔(dān)身故保險(xiǎn)金給付責(zé)任”的規(guī)定，石某系因交通事故受傷住院，其住院治療系一種持續(xù)狀態(tài)，后雖因治療無效死亡，但其死因清楚，符合保險(xiǎn)理賠近因原則，并未因?yàn)樽≡簳r(shí)間長(zhǎng)而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，且治療效果非石某自身意志決定，故石某因該交通事故死亡，應(yīng)當(dāng)屬于保險(xiǎn)合同約定的理賠情形。某保險(xiǎn)公司關(guān)于“180天”的條款屬于格式條款，免除了其承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任，加重了被保險(xiǎn)人責(zé)任，明顯顯失公平及違背公序良俗原則。且根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條的規(guī)定：訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人，在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)沒有向石某就責(zé)任免除條款作明確說明和解釋，故該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，應(yīng)當(dāng)無效，應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，向四原告足額支付意外死亡的保險(xiǎn)金。綜上所述，為維護(hù)四原告的合法權(quán)益，特向法院提起訴訟。
某保險(xiǎn)公司辯稱，不同意四原告的訴訟請(qǐng)求。根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，第5條是發(fā)生保險(xiǎn)事故的的理賠條件，并非免責(zé)條款，石某于2017年11月22日發(fā)生事故，于2018年12月治療無效死亡，治療至身故時(shí)間超過180天，該情形不是保險(xiǎn)公司的理賠范圍；某保險(xiǎn)公司同意按雙方簽訂的賠償確認(rèn)書確定的5萬元的金額進(jìn)行賠償；因四原告后續(xù)反悔，故某保險(xiǎn)公司尚未支付賠償款。
雙方當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。本院對(duì)雙方當(dāng)事人提交的證據(jù)，對(duì)方無異議的予以確認(rèn)并在卷佐證。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：
石X甲與周XX系夫妻，石某系二人之子，石X丙、石X乙系石某之子女，石某與妻子離婚多年。
2017年9月5日，海美斯公司作為投保人，在某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人共81人，石某為被保險(xiǎn)人之一，受益人法定，保險(xiǎn)期間自2017年9月7日00時(shí)00分00秒起至2018年9月6日23時(shí)59分59秒止；保障內(nèi)容為意外傷害身故、傷殘6480萬元，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用810萬元，住，住院生活津貼145萬元；保險(xiǎn)費(fèi)76848.75元；適用條款《某保險(xiǎn)公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2016版）》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)條款》），《某保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（2016版）》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療保險(xiǎn)條款》），《某保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)附加住院生活津貼保險(xiǎn)條款條款（2016版）（B款）》（以下簡(jiǎn)稱《住院津貼保險(xiǎn)條款》）；特別約定僅承保職業(yè)類別不高于3-4類的被保險(xiǎn)人，不按實(shí)際職業(yè)類別投保的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；意外傷害醫(yī)療費(fèi)用免賠額為100元，賠付比例為100%；?。蛔≡荷罱蛸N僅保障意外傷害導(dǎo)致的住院包括疾病住院情況，每日津貼100元，免賠3天，每次住院最多90天，全年不超過180天；保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)院為二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)院，但北京平谷地區(qū)醫(yī)院除外。
《保險(xiǎn)條款》第五條約定：“本保險(xiǎn)會(huì)為被保險(xiǎn)人提供如下保障：（一）身故保險(xiǎn)金給付。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該事故身故的；或被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故且自該事故發(fā)生之日起下落不明，被人民法院宣告死亡的，我司按本保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)金額，承擔(dān)身故保險(xiǎn)金給付責(zé)任?！钡诹鶙l約定：“因下列原因造成被保險(xiǎn)人身故或傷殘的，我司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：（一）投保人、被保險(xiǎn)人的故意行為及違法犯罪性行為；……”第七條約定：“保險(xiǎn)金額由投保人與我司雙方約定，并在保險(xiǎn)合同中載明。保險(xiǎn)金額是我司承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額?！钡谑l約定：“保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向我司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)提交以下材料：（一）意外身故保險(xiǎn)金：1、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的身份證明；2、公安部門出具的被保險(xiǎn)人戶籍注銷證明、二級(jí)以上（含二級(jí)）或被保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人身故證明書。若被保險(xiǎn)人為宣告死亡，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人應(yīng)提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；3、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的銀行賬戶；4、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的其他有關(guān)證明和資料?！?。第十八條約定：“意外傷害：指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。”
《醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第一條約定“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受主險(xiǎn)所述意外傷害事故，且自意外傷害事故發(fā)生之日起90天內(nèi)，在我國境內(nèi)（不包括港澳臺(tái)地區(qū)）二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或者保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，保險(xiǎn)人按下列約定給付保險(xiǎn)金：（一）對(duì)被保險(xiǎn)人所支出的必要合理的、符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人扣除保險(xiǎn)合同中約定的免賠額后，在本附加險(xiǎn)保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按約定給付比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。（二）保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人所負(fù)給付保險(xiǎn)金的期限，自保險(xiǎn)期間屆滿次日起計(jì)算，門診治療者以15日為限；住；住院治療者至出院之日止長(zhǎng)以90日為限。
《住院津貼保險(xiǎn)條款》第二條約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)人按下列約定對(duì)被保險(xiǎn)人承擔(dān)給付住院津貼的責(zé)任：（一）被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)，因遭受主險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)的意外傷害事故或自本保險(xiǎn)合同生效之日起90日后（續(xù)保者不受90日規(guī)定的限制）因罹患疾病，在中華人民共和國境內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)，下同）二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或者保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，保險(xiǎn)人按被保險(xiǎn)人自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)，或罹患疾病之日起180日內(nèi)的實(shí)際每次住院日數(shù)，扣除免賠天數(shù)后乘以每日住院生活津貼標(biāo)準(zhǔn)給付住院津貼。被保險(xiǎn)人因同一意外事故或同一疾病多次住院，前次出院與后次入院日期間隔未超過90日（含90日），視為一次住院治療……。
至本院指定的舉證期限屆滿，安心財(cái)險(xiǎn)未能提供證據(jù)證明其就免責(zé)條款履行了告知義務(wù)。
2017年10月15日12時(shí)30分許，石某駕駛嘉陵兩輪摩托車由大方縣雨沖鄉(xiāng)鵬銀村往雨沖鄉(xiāng)街上方向行駛，行駛至雨沖鄉(xiāng)銀杏樹至鵬銀村3公里處時(shí)，車輛碰撞道路左側(cè)護(hù)欄后車輛繼續(xù)前行倒地，造成石某受傷的交通事故。事故發(fā)生當(dāng)日，石某被送到大方縣人民醫(yī)院就診，初步診斷為：1.重度顱腦損傷：1）急性小腦幕切跡疝2）右側(cè)額顳葉腦挫裂傷3）蛛網(wǎng)膜下腔出血4）右側(cè)額顳頂部硬膜下出血5）枕骨、左側(cè)顳骨骨折6）左側(cè)顳頂枕部頭皮腫脹，左側(cè)頂部頭皮下異物2.閉合性胸部損傷：1）兩肺挫傷2）左側(cè)血胸3）左側(cè)多發(fā)肋骨骨折4）左側(cè)胸背部皮下軟組織積氣。后在大方縣醫(yī)院施開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)病灶清除術(shù)+硬腦膜減張縫合術(shù)，并在大方縣人民醫(yī)院住院至2017年11月20日，產(chǎn)生住院醫(yī)療費(fèi)用103716.76元。后因術(shù)后長(zhǎng)期昏迷，未見明顯好轉(zhuǎn)，于2017年11月20日轉(zhuǎn)院至貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院下一步治療，入院診斷為：1.重型顱腦損傷2.去骨瓣減壓術(shù)后。2018年10月23日，石某因呼吸循環(huán)衰竭死亡，住，住院337天后診斷：1.重型顱腦損傷；2.去骨瓣減壓術(shù)后；3.雙肺感染；4.營養(yǎng)不良；5.呼吸循環(huán)衰竭。
石某尸體于2018年10月26日火化，戶口于同年12月25日注銷。
2018年12月20日，某保險(xiǎn)公司委托的深圳市德泰保險(xiǎn)公估有限公司（以下簡(jiǎn)稱德泰公估公司）與四原告簽訂了賠款確認(rèn)書，記載：本人/本單位同意團(tuán)體人身意外險(xiǎn)下因2017年10月15日石某因交通事故死亡的賠款（人民幣）大寫：伍萬元整（小寫）￥50000之金額。本人/本單位收款帳號(hào)、開戶銀行、戶名如下：收款賬號(hào)：×××；開戶銀行：中國建設(shè)銀行貴陽市支行；戶名：石X丙。同日，石X甲、周XX、石X乙出具領(lǐng)取賠款授權(quán)書，指定收款人為石X丙。賠款確認(rèn)書出具后，某保險(xiǎn)公司未向四原告支付保險(xiǎn)金5萬元。
2019年4月16日，四原告訴至本院，提出上述所請(qǐng)。
另查，石某的準(zhǔn)駕車型為D，有效起始日期為2011年9月13日，有效期限6年。
本院認(rèn)為,海美斯公司作為投保人，為其包括石某在內(nèi)的職工，在某保險(xiǎn)公司投保的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)及附加條款，系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且未違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，故系合法有效，雙方均應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行義務(wù)。本案中，石某在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生交通事故，并先后連續(xù)在大方縣醫(yī)院住院36天、在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院337天，支付了10萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用，并最終因呼吸循環(huán)衰竭死亡。本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問題為：
一、某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)向四原告支付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)條款約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該事故身故的；或被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故且自該事故發(fā)生之日起下落不明，被人民法院宣告死亡的，我司按本保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)金額，承擔(dān)身故保險(xiǎn)金給付責(zé)任?！钡诹鶙l約定：“因下列原因造成被保險(xiǎn)人身故或傷殘的，我司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：（一）投保人、被保險(xiǎn)人的故意行為及違法犯罪性行為；……”依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第30條的規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。在本案雙方對(duì)保險(xiǎn)金的條款表述、含義產(chǎn)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)作出對(duì)保險(xiǎn)人安心財(cái)險(xiǎn)的不利解釋。保險(xiǎn)單載明的意外傷害身故金額為80萬元醫(yī)療費(fèi)用為10萬元，住，住院津貼每日100元年不超過180天，某保險(xiǎn)公司未能在本院指定的舉證期限內(nèi)提供充分證據(jù)證明其在投保人投保時(shí)，對(duì)免賠條款向石某進(jìn)行了明確告知，故該條款對(duì)石某不發(fā)生法律效力，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)向四原告支付保險(xiǎn)金。
二、賠款確認(rèn)書是否應(yīng)予撤銷。根據(jù)《機(jī)動(dòng)車駕駛證申領(lǐng)和使用規(guī)定》，駕駛證超過有效期未滿一年的，駕駛?cè)税凑障嚓P(guān)規(guī)定要求正常換證，具有駕駛資格，不屬于無證駕駛的情形。關(guān)于“死亡時(shí)距保險(xiǎn)事故超過180天”的約定，本案從現(xiàn)有證據(jù)分析，四原告親屬石某的死亡原因是“呼吸循環(huán)衰竭”，造成該死亡原因的前因是石某遭受的交通事故，且后因是前因的必然結(jié)果，而交通事故屬于案涉保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，故保險(xiǎn)公司理應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任。現(xiàn)某保險(xiǎn)公司在無證據(jù)證明石某的死亡與交通事故之間無因果關(guān)系的情況下，忽視近因原則，僅以被保險(xiǎn)人身故時(shí)間與發(fā)生意外時(shí)間間隔大于180天，不滿足“被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)身故……”這一條款的理由而拒賠，與《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第四條“從事保險(xiǎn)活動(dòng)必須遵守法律、行政法規(guī)，尊重社會(huì)公德，不得損害社會(huì)公共利益”的規(guī)定相背離，極易導(dǎo)致被保險(xiǎn)人在遭受意外傷害后無法獲得及時(shí)救治甚至被二次傷害等道德風(fēng)險(xiǎn)。某保險(xiǎn)公司作為專業(yè)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，對(duì)保險(xiǎn)事故是否屬于理賠范圍具有專業(yè)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，其在石某去世后，明知四原告應(yīng)當(dāng)?shù)玫降膶?shí)際賠償數(shù)額遠(yuǎn)大于賠償協(xié)議約定的5萬元，仍基于免責(zé)條款與四原告簽訂了賠款確認(rèn)書，該做法是置四原告的合法權(quán)益于不顧，明顯有失公平，故四原告要求撤銷賠款確認(rèn)書的訴訟請(qǐng)求，本院應(yīng)予支持。綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十一條、第五十四條和《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十七條之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷石X甲、周XX、石X乙、石X丙于2018年12月20日與某保險(xiǎn)公司簽訂的賠款確認(rèn)書；
二、某保險(xiǎn)公司于判決生效后七日內(nèi)給付石X甲、周XX、石X乙、石X丙保險(xiǎn)金91.8萬元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)6490元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)（于本判決生效后七日內(nèi)交納）。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，同時(shí)按照不服本判決部分的上訴請(qǐng)求數(shù)額，交納上訴案件受理費(fèi)，上訴于北京市第一中級(jí)人民法院。
審 判 員　楊玉華
二〇一九年七月十五日
法官助理　劉　佳
書 記 員　郭亞靜