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（2019）新21民終490號 人身保險合同糾紛 二審 民事 新疆維吾爾自治區(qū)吐魯番市中級人民法院 2019-11-06

上訴人（原審被告）:某保險公司。住所地新疆吐魯番市高昌區(qū)**號。
負(fù)責(zé)人：馬X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：馬合XX.努爾，新疆雙源律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告):再XX.艾山，女，維吾爾族，無固定職業(yè)，現(xiàn)住新疆吐魯番市。
委托訴訟代理人：馬XX，新疆賽天律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人再XX.艾山人身保險合同糾紛一案，不服新疆維吾爾自治區(qū)吐魯番市高昌區(qū)人民法院（2019）新2101民初141號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月3日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人馬合XX.努爾、被上訴人再XX.艾山及其委托訴訟代理人馬XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求:改判（2019）新2101民初141號民事判決第一項為上訴人給付被上訴人殘疾保險金10000元。事實和理由：一、《交通出行人身意外傷害保險條款》是涉案保險合同的重要組成部分，是上訴人支付被上訴人保險金的依據(jù)。該條款2.2.2明確約定：被保險人自該意外傷害造成《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T0083-2013）所列傷殘程度之一的，保險人按《評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所對應(yīng)傷殘等級比例乘以本保險合同所載的該項意外傷害對應(yīng)保險責(zé)任的保險金額給付殘疾保險金。二、人身意外傷害保險條款屬于通用條款。同時《交通出行人身意外傷害保險條款》2.2.2殘疾保險責(zé)任，屬于保險責(zé)任類，不屬于責(zé)任免除范疇?！度松肀ｋU傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》屬于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，本標(biāo)準(zhǔn)對功能和殘疾進(jìn)行了分類和分級，將人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100％，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10％，每級相差10％。三、被上訴人收到保險條款并承諾按照保險條款執(zhí)行。1.《團(tuán)體駕乘人員意外傷害險投保單》保障內(nèi)容明確約定《交通出行人身意外傷害保險條款》。2.投保人聲明有被上訴人簽名。四、一審法院適用法律錯誤，上訴人已盡明確說明義務(wù)。按比例賠付是保險合同中關(guān)于保險賠償責(zé)任的約定，不屬于免責(zé)條款，判決時不應(yīng)適用《保險法》第十七條規(guī)定。五、100000元保險金額是保險人承擔(dān)保險賠償責(zé)任的最高限額，不是每次保險事故，不分大小都必須承擔(dān)的保險責(zé)任，原判不考慮被上訴人的實際傷殘程度，直接按100000元保險金額確定保險賠償責(zé)任錯誤。綜上，請二審法院依法改判。
再XX.艾山辯稱，1.《交通出行人身意外傷害保險條款》是上訴人的內(nèi)部規(guī)定，未向被上訴人送達(dá)，該條款對被上訴人不產(chǎn)生效力。2.上訴人不認(rèn)可一審的人體損傷鑒定結(jié)果，但未提出重新鑒定申請，應(yīng)承擔(dān)舉證不能責(zé)任。3.保險法的司法解釋明確規(guī)定，按比例賠付，可以認(rèn)定為免除保險人責(zé)任條款，本案涉案的交通意外條款就是免除責(zé)任條款。4.被上訴人傷殘九級，因事故導(dǎo)致實際損失已超過保險合同約定的100000元保險金。一審法院認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴。
再XX.艾山向一審法院起訴請求：請求判令某保險公司支付殘疾保險金100000元、意外醫(yī)療費用補償8000元，住院津貼450元。
一審法院認(rèn)定事實:1、關(guān)于原告?zhèn)麣堣b定是按何標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定的，根據(jù)新疆恒正司法鑒定中心司法鑒定意見書載明適用標(biāo)準(zhǔn)是“兩院三部”頒布2017年1月1日執(zhí)行《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)。2、關(guān)于保險金如何賠償?shù)募s定，原告提供的保險單中（加蓋有被告印章）保障內(nèi)容明確約定“駕駛或乘坐非營運汽車意外傷害身故、殘疾給付，每人保險金額100,000.00元”；“意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額10,000.00，每次事故免賠額100.00元，給付比例80%”；“意外住院津貼，每人保險金額9,000.00元，每日津貼給付標(biāo)準(zhǔn)50.00元”，以上保險單所載明內(nèi)容各方無異議。被告提交一份《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司交通出行人身意外傷害保險條款》該條款2.2.2殘疾保險責(zé)任載明“被保險人自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼（JR/T0083-2013）（由中國保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布，保監(jiān)發(fā)[2014]6號）（簡稱《評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》）所列傷殘程度之一的，保險人按《評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以本保險合同上所載的該項意外傷害對應(yīng)保險責(zé)任的保險金額給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行傷殘評定，并據(jù)此給付殘疾保險金”。對上述內(nèi)容，原告方表示不知情，稱被告也沒有明示該規(guī)定，也沒有向投保人送達(dá)該條款。對上述規(guī)定是否明確告知投保人，被告稱在辦理保險時已告知投保人，但庭審中未提供相應(yīng)證據(jù)證明。一審法院認(rèn)為，按照保險單載明的保險金額全額賠償還是按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所對應(yīng)的傷殘等級給付比例進(jìn)行賠償是雙方爭議的主要焦點。首先，本案是人身意外傷害保險合同法律關(guān)系，而非道路交通事故責(zé)任糾紛。原告依據(jù)雙方簽訂的人身意外傷害保險合同載明的賠償規(guī)定主張由保險人履行保險賠償責(zé)任，符合法律規(guī)定及雙方之間于保險單上所載明的約定內(nèi)容。即殘疾給付，每人賠償100000元；意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額10000元，每次事故免賠額100元，給付比例80%”，則實際應(yīng)補償7900元；意外住院津貼，每人保險金額9000元，每日津貼給付標(biāo)準(zhǔn)50元”，原告住院9天，住院津貼應(yīng)為450元。上述訴訟主張符合合同約定。其次，被告主張按照中國保監(jiān)會發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以本保險合同上所載的該項意外傷害對應(yīng)保險責(zé)任的保險金額給付殘疾保險金，但被告所依據(jù)的《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司交通出行人身意外傷害保險條款》及《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》均沒有送達(dá)投保人，也沒有將所涉及的相關(guān)內(nèi)容告知投保人，該部分內(nèi)容涉及重要的保險利益及賠償免責(zé)義務(wù)，與保險單上載明的內(nèi)容不同。保險單上保障內(nèi)容及特別約定中均未涉及按傷殘等級對應(yīng)的比例進(jìn)行賠付等內(nèi)容。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。第十九條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的”。被告所提供的上述條款內(nèi)容對保險單上所載內(nèi)容進(jìn)行了變更，免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，限制了被保險人依法享有的權(quán)益，故依法應(yīng)認(rèn)定為無效條款。保險人的保險金給付義務(wù)應(yīng)依照雙方在保險單上約定的方式履行。第三，被告抗辯稱不應(yīng)依據(jù)道路交通事故傷殘標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘評定，而本案實際在評定傷殘等級時，采用的是《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)，目前該標(biāo)準(zhǔn)仍然適用。如被告對傷殘評定意見不服，可在規(guī)定期限內(nèi)提出重新鑒定的申請，但被告未提出相應(yīng)申請，故一審法院對被告該項抗辯主張不予采納。綜上，對原告主張的訴訟請求：殘疾保險金100000元，意外醫(yī)療7900元，住院津貼450元予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條一款、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第二條、第十條、第十四條、第十七條、第十九條規(guī)定，判決：一、某保險公司給付原告再XX.艾山殘疾保險金100000元，于判決生效后15個工作日內(nèi)付清；二、某保險公司給付原告再XX.艾山意外醫(yī)療費用補償7900元，于判決生效后15個工作日內(nèi)付清；三、某保險公司給付原告再XX.艾山住院津貼450元，于判決生效后15個工作日內(nèi)付清。
本院二審期間，當(dāng)事人圍繞上訴請求依法提交了證據(jù)。本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。
某保險公司二審期間提供的證據(jù)：1.交通事故認(rèn)定書,用于證明交通事故是被上訴人自身原因?qū)е萝囕v自翻，并負(fù)全部責(zé)任，不屬于意外傷害。被上訴人質(zhì)證意見為不認(rèn)可證明的問題，交通事故本身就是意外傷害；2.保單（原件）一份，用于證明傷殘賠償金是按傷殘等級計算的。被上訴人質(zhì)證意見為保單的真實性認(rèn)可，該條款未作出特別提示，且未向被上訴人送達(dá)，對被上訴人不生效，應(yīng)按保單載明的殘疾保險金額100000元來賠償；3.2014年1月17日中國保險監(jiān)督管理委員會保監(jiān)發(fā)[2014]6號《中國保監(jiān)會關(guān)于發(fā)布<人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼>行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的通知》、2013年6月8日《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》，用于證明本案中應(yīng)適用該傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)，被上訴人九級傷殘應(yīng)賠付10000元。被上訴人質(zhì)證意見為不認(rèn)可，保險條款未送達(dá)，此標(biāo)準(zhǔn)更不知道。
經(jīng)二審審理，本院對一審查明的法律事實予以確認(rèn)。
另查明，2018年6月3日，被上訴人再XX.艾山駕駛×××號小型轎車（搭載阿依加瑪麗.艾合買提、哈麗旦.阿不來提）沿國道314線由東向西行駛，因操作不當(dāng)車輛駛?cè)胱蟮礼偝龅缆纺蟼?cè)路基后發(fā)生側(cè)翻，致被上訴人及乘車人阿依加瑪麗.艾合買提、哈麗旦.阿不來提受傷。烏魯木齊市公安局交通警察支隊達(dá)坂城區(qū)大隊“第650107120180000005號道路交通事故認(rèn)定書”認(rèn)定：再XX.艾山承擔(dān)此次事故全部責(zé)任。2018年7月10日，新疆恒正司法鑒定中心出具“恒正司監(jiān)[2018]法臨鑒字第292號司法鑒定意見書”，鑒定意見：再XX.艾山為九級傷殘。
本院認(rèn)為，本案爭議的焦點為：上訴人給付被上訴人殘疾保險金具體數(shù)額問題。
本案中，被上訴人購買的是《團(tuán)體駕乘人員意外傷害保險》，投保單上的保障內(nèi)容明確寫明為“駕駛或乘坐非營運汽車意外傷害”，應(yīng)理解為只要駕駛或乘坐非營運汽車發(fā)生交通事故就應(yīng)當(dāng)按投保單約定的內(nèi)容予以賠付，駕駛車輛自翻負(fù)全責(zé)只是交通事故的責(zé)任劃分，故本院對上訴人認(rèn)為本次交通事故不屬于意外事故的上訴理由不予采信。本案系保險合同糾紛,雖然根據(jù)《交通出行人員人身意外傷害保險條款》，被保險人發(fā)生意外傷害造成傷殘的應(yīng)當(dāng)用《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》來確定傷殘等級，但上訴人在訴訟中未提交關(guān)于《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》后的任何鑒定意見，也未提出重新鑒定的申請，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。上訴人認(rèn)為應(yīng)依據(jù)《交通出行人身意外傷害保險條款》的規(guī)定按傷殘等級比例賠償殘疾保險金10000元，被上訴人認(rèn)為只要構(gòu)成傷殘等級就應(yīng)按保單的約定賠償100000元，雙方當(dāng)事人對保險合同的內(nèi)容有爭議。從本案所涉保險單約定來看，并無相關(guān)人身保險行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和按保額的比例的約定，且無任何標(biāo)準(zhǔn)、解釋作為附件，應(yīng)視為雙方對此并無約定；且按比例賠付與按限額賠付，對于保險合同相對人來說，明顯是免除了保險公司的部分賠付責(zé)任，故對此，保險公司應(yīng)在訂立合同時給予著重而明確說明，否則對投保人不產(chǎn)生效力。雖然投保單的“投保人聲明”內(nèi)容已采用黑體字標(biāo)明，但不能證明上訴人已向被上訴人送達(dá)投保險種所適用的條款并明確告知賠付標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)事項。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，本院對上訴人關(guān)于“被上訴人收到保險條款并承諾按照保險條款執(zhí)行”的上訴理由不予采信。同時保單上載明殘疾給付每人保險金額為100000元，并未寫明按傷殘等級的比例給付，故應(yīng)按字面的通常解釋來理解，而保單中的B款醫(yī)療費用補償?shù)染兔鞔_有免賠金額、免賠天數(shù)以及給付比例的約定。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條的規(guī)定:“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。”故本院確定殘疾給付為每座限賠100000元，不存在按比例給付，應(yīng)支付被上訴人殘疾保險金理賠款100000元。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2050元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　付　　　　　　 勁　　　　　　 松
審判員　阿不來提.阿不力孜
審判員　趙　　　　　　　　　　　　　　偉
二〇一九年十一月六日
書記員　阿明古麗&mi　　ddot;艾尼