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（2019）渝0151民初3288號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 重慶市銅梁區(qū)人民法院 2019-06-24

原告：譚XX，女，漢族，住重慶市銅梁區(qū)。
委托訴訟代理人：甘XX（譚XX的丈夫），男，漢族。
委托訴訟代理人：胡X，重慶利安律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地重慶市渝中區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91500000902834XXXX。
負(fù)責(zé)人：周X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X，重慶彰義律師事務(wù)所律師。
原告譚XX與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年5月9日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，并于2019年6月12日公開開庭進(jìn)行了審理。原告譚XX的委托訴訟代理人甘XX、胡X，被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人王X到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
譚XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：一、判令被告給付保險(xiǎn)金55643.37元（住院治療費(fèi)62043.37元-免賠10000元+護(hù)理費(fèi)120元/天×30天）；二、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：2018年11月21日，原告在被告處投保了“中高端住院醫(yī)療保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)期間為2018年11月22日00時(shí)起至2019年11月22日00時(shí)止，保障內(nèi)容為：住院醫(yī)療（年免賠額10000元/人，100%給付），保險(xiǎn)金額上限為1000000元/人，原告按照約定支付了保險(xiǎn)費(fèi)847元。2019年3月7日，原告因“1.胰頭腺癌；2.膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎；3.直腸癌術(shù)后”在銅梁區(qū)人民醫(yī)院住院治療30天后出院，共計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)62043.37元。出院后，原告即向被告申報(bào)保險(xiǎn)理賠事宜。2019年4月30日，被告單方面向原告出具了《解除合同及拒賠通知書》。為了維護(hù)自身合法權(quán)益，特訴請(qǐng)法院判決如訴訟請(qǐng)求。
某保險(xiǎn)公司辯稱，因原告在投保時(shí)未如實(shí)告知保險(xiǎn)人相關(guān)情況，保險(xiǎn)人依法享有解除保險(xiǎn)合同的權(quán)利。某保險(xiǎn)公司已在法定時(shí)間向原告送達(dá)了解除合同通知，本案保險(xiǎn)合同已解除，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。是否參加社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)有影響。如被保險(xiǎn)人有社保則繳納的保險(xiǎn)費(fèi)比無(wú)社保人員參保需繳納的保險(xiǎn)費(fèi)低。根據(jù)保險(xiǎn)條款，發(fā)生保險(xiǎn)事故后，如被保險(xiǎn)人不以社保就診結(jié)算的，保險(xiǎn)公司按60%比例進(jìn)行理賠，如被保險(xiǎn)人在就診時(shí)使用社保，保險(xiǎn)公司理賠時(shí)應(yīng)扣除社保支付的費(fèi)用。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2018年11月21日，譚XX在重慶市銅梁區(qū)平灘鎮(zhèn)郵局取錢后，經(jīng)工作人員推薦購(gòu)買了某保險(xiǎn)公司的“中高端住院醫(yī)療保險(xiǎn)”。譚XX將身份證交給了工作人員，并交納了保險(xiǎn)費(fèi)847元。之后，工作人員向其出具了《中高端住院醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》一張。保險(xiǎn)單記載的主要內(nèi)容：保單號(hào)碼：ACXXX2013818PAXXX1VV，投保人譚XX，被保險(xiǎn)人譚XX，身份證號(hào)510228195811XXXX，有社保，產(chǎn)品名稱中高端住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保障內(nèi)容為住院醫(yī)療（年免賠額10000元/人，100%給付），保險(xiǎn)金額為1000000元/人，保險(xiǎn)費(fèi)847元。保險(xiǎn)期限365天，自2018年11月22日00時(shí)起至2019年11月22日00時(shí)止。
2019年3月7日，譚XX因身體不適開始在重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院住院治療，并于2019年4月6日出院。經(jīng)醫(yī)院出院診斷為1.胰頭腺癌；2.膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎；3.直腸癌術(shù)后。譚XX住院共計(jì)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)62043.37元（含護(hù)理費(fèi)904.80元），其中醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷19502.92元，醫(yī)院墊付112.97元，譚XX自行支付42427.48元。住院病歷入院記錄中記載“患者10年前因直腸癌行手術(shù)治療”。
2019年3月9日，譚XX家屬向某保險(xiǎn)公司報(bào)案，報(bào)案號(hào)ECXXX170190148582。2019年4月17日，譚XX向某保險(xiǎn)公司提交了病歷等理賠資料。2019年5月5日，某保險(xiǎn)公司向譚XX送達(dá)了《解除合同及拒賠通知書》。該通知書載明：“……貴方于2018/11/22為譚XX投保了中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司的《中高端住院醫(yī)療保險(xiǎn)》即“太保E保.百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”。保險(xiǎn)合同編號(hào)：ACXXX2013818PAXXX1VV,保險(xiǎn)期限：2018/11/22—2019/11/22。根據(jù)審核，我們了解到：您投保前確診結(jié)腸癌；貴方在投保時(shí)未如實(shí)告知本公司上述事項(xiàng)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條及保險(xiǎn)合同有關(guān)條款的約定，我司正式通知貴方：保險(xiǎn)合同ACXXX2013818PAXXX1VV自生效之日即2018年11月22日起解除；我司對(duì)保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。請(qǐng)貴方收到本通知后十個(gè)工作日內(nèi)前來(lái)我司辦理退保手續(xù)……”。2019年5月9日，譚XX起訴來(lái)院。
另查明，某保險(xiǎn)公司舉示的《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中高端住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》（產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)：C00001432512017021000001）載明：“……第二條被保險(xiǎn)人和投保人一、被保險(xiǎn)人除另有約定外，出生90天以上至60周歲（含60周歲），身體健康的能正常生活或正常工作的自然人，可作為本合同的被保險(xiǎn)人。被保險(xiǎn)人最高可以連續(xù)投保至80周歲（含80周歲）……第四條如實(shí)告知訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本合同。……保險(xiǎn)人依據(jù)本條所述取得的保險(xiǎn)合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅……第八條合同解除與終止……二、發(fā)生下列情形時(shí)，本合同自動(dòng)終止：（一）保險(xiǎn)合同期滿；（二）被保險(xiǎn)人死亡；（三）被保險(xiǎn)人不再滿足本合同的投保資格要求，但被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間起始日滿足年齡資格要求的，在保險(xiǎn)期間內(nèi)保險(xiǎn)責(zé)任不因其年齡的改變而自動(dòng)終止……第十條保險(xiǎn)責(zé)任在本合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或自等待期后因罹患疾病，在中華人民共和國(guó)境內(nèi)二級(jí)（含）以上醫(yī)院（不含香港、澳門特別行政區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院，下同）或本合同約定的其他醫(yī)院進(jìn)行治療所發(fā)生的合理且必需的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按下列約定給付保險(xiǎn)金。一、住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人經(jīng)中華人民共和國(guó)境內(nèi)二級(jí)（含）以上醫(yī)院或本合同約定的其他醫(yī)院診斷必須住院治療的，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人住院期間發(fā)生的合理且必需的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除約定的免賠額后，按照約定的給付比例進(jìn)行給付。住院醫(yī)療費(fèi)用包括床位費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等……二、補(bǔ)償原則和給付標(biāo)準(zhǔn)（一）本合同適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險(xiǎn)人已從其他途徑（包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、任何第三方、保險(xiǎn)人在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，則保險(xiǎn)人僅對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用扣除其應(yīng)獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后的余額按照本合同的約定進(jìn)行給付。社?？▊€(gè)人賬戶部分支出視為個(gè)人支付，不屬于已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。(二)本合同中所指免賠額均指年免賠額。從其他途徑獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償可用抵扣免賠額，但通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的補(bǔ)償，不可用于抵扣免賠額。（三）若被保險(xiǎn)人以參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保，但未以參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診并結(jié)算的，則保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)單上另行約定的給付比例進(jìn)行賠付……”。
庭審中，某保險(xiǎn)公司陳述案涉保險(xiǎn)系通過(guò)智能手機(jī)等設(shè)備投保，且全部操作均需在智能手機(jī)等終端上操作。譚XX陳述其年齡較大無(wú)智能手機(jī)也不會(huì)操作，均由相關(guān)工作人員操作。
上述事實(shí)，有原、被告的陳述，保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)條款、住院病歷資料、證明、解除合同及拒賠通知書、證據(jù)證明，這些證據(jù)的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性已經(jīng)開庭質(zhì)證和本院審查，可以作為認(rèn)定本案事實(shí)的根據(jù)。庭審中，某保險(xiǎn)公司舉示了案涉保險(xiǎn)投保系統(tǒng)截圖，并當(dāng)庭演示該保險(xiǎn)的投保操作流程，擬證明某保險(xiǎn)公司在投保過(guò)程中通過(guò)對(duì)話框的形式進(jìn)行了詢問(wèn)，投保人故意隱瞞其曾患癌癥的事實(shí)。對(duì)該組證據(jù)，本院將結(jié)合全案證據(jù)予以綜合評(píng)述。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：一、案涉保險(xiǎn)合同是否已解除；二、譚XX的賠償請(qǐng)求是否應(yīng)當(dāng)支持。針對(duì)上述爭(zhēng)議焦點(diǎn)，本院評(píng)析如下：
一、案涉保險(xiǎn)合同是否已解除的問(wèn)題
本案中，某保險(xiǎn)公司根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第九十六條的規(guī)定通知譚XX解除合同，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)舉證證明其享有合同解除權(quán)，即已具備《中華人民共和國(guó)合同法》第九十三條或第九十四條規(guī)定的條件。某保險(xiǎn)公司現(xiàn)舉示的證據(jù)不足以認(rèn)定上述事實(shí)，其理由如下：《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》第六條規(guī)定：“投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。保險(xiǎn)人以投保人違反了對(duì)投保單詢問(wèn)表中所列概括性條款的如實(shí)告知義務(wù)為由請(qǐng)求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外”。雖然某保險(xiǎn)公司舉示了投保系統(tǒng)流程截圖證明其操作流程中設(shè)置了告知疾病的對(duì)話框，并認(rèn)為譚XX未在該對(duì)話框填寫告知曾患病的相關(guān)內(nèi)容，其行為系未如實(shí)告知的行為，但是如實(shí)告知的前提為某保險(xiǎn)公司已向譚XX進(jìn)行了詢問(wèn)。某保險(xiǎn)公司舉示的證據(jù)不足以證明其已向譚XX進(jìn)行了詢問(wèn)，故無(wú)法認(rèn)定譚XX未如實(shí)告知的事實(shí)。其具體體現(xiàn)在以下方面：首先，某保險(xiǎn)公司未舉示其向譚XX進(jìn)行了書面或口頭詢問(wèn)的相關(guān)證據(jù)；其次，即使按某保險(xiǎn)公司的說(shuō)法通過(guò)投保系統(tǒng)對(duì)話框的形式進(jìn)行的詢問(wèn)，某保險(xiǎn)公司也應(yīng)當(dāng)對(duì)投保系統(tǒng)操作人員的身份進(jìn)行核實(shí)，某保險(xiǎn)公司既未提交操作時(shí)當(dāng)事人的相關(guān)視頻資料或圖像資料也未提交對(duì)操作人員身份進(jìn)行校驗(yàn)的相關(guān)證據(jù)，操作人員身份不明就無(wú)法明確詢問(wèn)的對(duì)象。據(jù)此，某保險(xiǎn)公司舉示的證據(jù)不足以認(rèn)定其已向譚XX進(jìn)行了詢問(wèn)，進(jìn)而其不具有合同解除權(quán)，故案涉保險(xiǎn)合同尚未解除。
二、譚XX的賠償請(qǐng)求是否應(yīng)當(dāng)支持的問(wèn)題
本案中，雙方訂立的保險(xiǎn)合同明確約定被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或自等待期后因罹患疾病，在醫(yī)院進(jìn)行治療所發(fā)生的合理且必需的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按合同約定給付保險(xiǎn)金。譚XX于2019年3月7日因病住院，其符合雙方約定支付保險(xiǎn)金的情形，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)支付保險(xiǎn)金。
關(guān)于具體的費(fèi)用問(wèn)題。因保險(xiǎn)合同中明確約定“本合同適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險(xiǎn)人已從其他途徑（包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、任何第三方、保險(xiǎn)人在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，則保險(xiǎn)人僅對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用扣除其應(yīng)獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后的余額按照本合同的約定進(jìn)行給付”，故應(yīng)先扣除醫(yī)保統(tǒng)籌和醫(yī)院墊付的費(fèi)用后再按合同的約定進(jìn)行給付，即按譚XX自行支付的金額作為賠付費(fèi)用的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。因保險(xiǎn)合同中約定了年免賠額10000元，譚XX自行支付了42427.48元，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)支付32427.48元。關(guān)于譚XX請(qǐng)求支付護(hù)理費(fèi)3600元的主張，因本合同所指的護(hù)理費(fèi)應(yīng)為醫(yī)院收取的護(hù)理費(fèi)，且本案住院費(fèi)用清單中明確記載醫(yī)院收取了護(hù)理費(fèi)904.80元，故譚XX請(qǐng)求另行主張的意見，本院不予支持。據(jù)此，譚XX請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金55643.37元的主張，本院支持32427.48元，超出部分不予支持。
綜上，譚XX的訴訟請(qǐng)求，本院部分予以支持。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、第九十三條、第九十四條、第九十六條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋》第九十條的規(guī)定，判決如下：
一、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)支付譚XX保險(xiǎn)金32427.48元；
二、駁回譚XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1192元，減半收取596元，由譚XX負(fù)擔(dān)291元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)305元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于重慶市第一中級(jí)人民法院。
審判員　　李明星
二〇一九年六月二十四日
書記員　　肖雪玲