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（2020）吉07民終89號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 松原市中級(jí)人民法院 2020-02-19

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地吉林省松原市長(zhǎng)嶺縣。
代表人：王立新，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：顧X，女，漢族，公司職員，住松原市寧江區(qū)。
被上訴人（原審原告）：蘇X，男，漢族，住吉林省松原市長(zhǎng)嶺縣。
上訴人某保險(xiǎn)公司因與被上訴人蘇X人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服長(zhǎng)嶺縣人民法院（2019）吉0722民初4253號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年2月17日立案后，依法組成合議庭，不開庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷原判，改判駁回蘇X訴訟請(qǐng)求。事實(shí)和理由：上訴人某保險(xiǎn)公司主張被上訴人蘇X系統(tǒng)性血管炎屬于既往癥，對(duì)既往病史已履行相應(yīng)解釋說明義務(wù)，不應(yīng)對(duì)蘇X既往病史部分進(jìn)行賠付。
蘇X辯稱，一審判決正確，應(yīng)駁回上訴維持原判。
蘇X向一審法院起訴請(qǐng)求：請(qǐng)求法院依法判決被告賠償疾病住院費(fèi)用54,853.31元。事實(shí)與理由：2018年9月1日蘇X在長(zhǎng)嶺縣第三中學(xué)三年七班投保了中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司的學(xué)生幼兒安康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為一年，在2018年11月19日蘇X由于左腳脖疼、腫，在長(zhǎng)春吉大一院住院觀察治療，未看出病因，于2018年11月26日轉(zhuǎn)到中日聯(lián)，依舊未查到病因，2018年12月11日在北京301總醫(yī)院治愈，2019年3月16日感冒高燒引起肺炎又在吉大一院住院治療，現(xiàn)已完全康復(fù)，2019年8月蘇X向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，某保險(xiǎn)公司以條款規(guī)定拒賠。蘇X不認(rèn)可，蘇X認(rèn)為根據(jù)保險(xiǎn)法第十條規(guī)定，保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)對(duì)被保險(xiǎn)人做出提示或者明確說明義務(wù)，未做出提示或者明確說明，該條款不產(chǎn)生效力，蘇X投保時(shí)保險(xiǎn)費(fèi)是被告統(tǒng)一到學(xué)校收取的，蘇X既沒有看到投保單，也沒有在投保單上簽字，更沒有讓如實(shí)告知責(zé)任免除等內(nèi)容，所以責(zé)任免除條款不產(chǎn)生效力，因此蘇X要求某保險(xiǎn)公司履行疾病住院費(fèi)用54,853.31元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年9月1日，蘇X在長(zhǎng)嶺縣第三中學(xué)就讀，通過其學(xué)校在某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)，并已交納了保費(fèi)，保險(xiǎn)金額60,000元，保險(xiǎn)期間為2018年9月1日零時(shí)起至2019年8月31日二十四時(shí)止。2018年11月19日至2018年11月26日原告因右下肢淺靜脈迂曲、擴(kuò)張就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院，住院治療7天，出院診斷為右下肢淺靜脈曲張伴潰瘍，花醫(yī)藥費(fèi)10,956.88元，吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償3,367元。2018年11月26日至2018年12月4日就診于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，住院治療8天，出院診斷為關(guān)節(jié)炎，花醫(yī)藥費(fèi)9,931.12元，吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償3,764元。2018年12月11日至2019年1月7日就診于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院），住院治療27天，出院診斷為系統(tǒng)性血管炎，花醫(yī)藥費(fèi)49,658.91元，吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償15,592元。2019年3月16日至2019年3月24日因發(fā)熱就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院，住院治療8天，出院診斷為雙肺肺炎、I型呼吸衰竭、系統(tǒng)性血管炎、高血壓病3級(jí)（高危），花醫(yī)療費(fèi)用28,539.04元，吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償12,072元，吉林省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償9,437.64元。原告四次住院共花醫(yī)藥費(fèi)99,085.95元，吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療和吉林省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)共補(bǔ)償44,232.64元。現(xiàn)原告訴至法院，要求被告賠償疾病住院費(fèi)用54,853.31元。被告辯稱，原告存在既往病史，屬于保險(xiǎn)合同中免責(zé)事由，不同意支付。
一審法院認(rèn)為，本案中的蘇X在某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)，并已交納了保費(fèi)，原、被告簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第六條規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。保險(xiǎn)公司以原告未如實(shí)告知有既往病史為由，不予理賠。庭審中被告沒有提供證據(jù)證明原告投保時(shí)已向投保人、被保險(xiǎn)人履行了詢問義務(wù)，故原告不存在隱瞞既往病史的情況，被告的主張本院不予支持?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款?！蛾P(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十三條規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。庭審中被告沒有提供證據(jù)證明其已履行了提示和明確說明義務(wù)，故保險(xiǎn)合同中相關(guān)條款不產(chǎn)生效力。原告起訴要求被告支付扣除其已經(jīng)獲得的新農(nóng)合補(bǔ)償款以外的住院費(fèi)用54,853.31元（99,085.9544,232.64)，不違反法律規(guī)定，其主張本院應(yīng)予支持。故依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第十六條、第十七條、第三十條、《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第六條、第九條、第十三條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決如下：被告某保險(xiǎn)公司支付原告蘇X保險(xiǎn)理賠償款54,853.31元，此款限本判決生效之日起（原審本院認(rèn)為）。
本院二審期間，二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院對(duì)一審查明的相關(guān)事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，當(dāng)事人對(duì)自己的主張有責(zé)任提供證據(jù)。本案中，上訴人某保險(xiǎn)公司上訴主張對(duì)既往病史不予賠償已向被上訴人蘇X履行了相應(yīng)解釋聲明的理由，沒有證據(jù)證明就該項(xiàng)免責(zé)事由其已履行了提示和明確說明義務(wù)。因此，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1,172.00元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)（已交納）。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　韓方德
審判員　于　航
審判員　翟會(huì)清
二〇二〇年二月十九日
法官助理　鄒　運(yùn)
書記員　崔明杰