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（2019）粵01民終23308號 人身保險合同糾紛 二審 民事 廣州市中級人民法院 2020-02-19

上訴人（原審被告）：某保險公司，所在地廣東省廣州市增城區(qū)荔城街府佑路230號101房、232號101房、234號101房、236號101房。
負責人：劉XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：曾XX，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：梁XX，男，漢族，住廣東省廣州市增城區(qū)。
被上訴人（原審原告）：陳XX，女，漢族，住廣東省廣州市增城區(qū)。
兩被上訴人共同委托訴訟代理人：葉XX，廣東紅棉律師事務所律師。
兩被上訴人共同委托訴訟代理人：林XX，廣東紅棉律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人梁XX、陳XX人身保險合同糾紛一案，不服廣東省廣州市增城區(qū)人民法院（2019）粵0118民初3946號民事判決，向本院提起上訴。本院立案受理后，依法組成合議庭進行審理。本案現(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷一審判決，改判某保險公司不需承擔保險金賠償責任；2.一、二審訴訟費用由梁XX、陳XX承擔。事實和理由：一、一審判決書第八頁內(nèi)容“根據(jù)富鵬小學提供的《情況說明》……以書面或者口頭形式向學生家長作出過解釋說明?！逼渲幸粚彿ㄔ旱恼J定屬于事實認定不清，法律適用錯誤。理由如下：《保險法》第十七條第二款并沒有規(guī)定保險人需與投保人直接接觸，只是需要在投保單、保險單、或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式作出說明即可。而本案中，通過宣傳單冊可知，某保險公司已經(jīng)在投保時通過書面形式向投保人作出說明，家長認為有必要購買的才在宣傳單冊(即委托書和學生信息欄)上簽字確認，這說明學生家長在投保時一定會先看過宣傳單冊，確認購買的才會簽字，并且一審法院也通過《情況說明》認可該投保流程。同時，在簽字處旁邊某保險公司已對投保前患有疾病的情況不承擔保險責任的問題做了特別說明和強調(diào)，該部分的字體也已經(jīng)加粗加黑，對于該投保流程，某保險公司已經(jīng)通過書面形式盡到了保險法規(guī)定的提示說明義務。二、某保險公司主張的經(jīng)紀公司與學生家長形成委托代理關系的問題并沒有混淆保險合同當事人主體地位和合同相對性原則。本案中，家長與北京聯(lián)合保險經(jīng)紀有限公司(以下簡稱北聯(lián)保險經(jīng)紀公司)構成委托代理關系，其法律關系是家長委托北聯(lián)保險經(jīng)紀公司在某保險公司購買學平險，北聯(lián)保險經(jīng)紀公司產(chǎn)生的法律行為和法律后果應當及于被代理人即投保人。也就是說，北聯(lián)保險經(jīng)紀公司是代表投保人的利益，站在投保人的立場，代替投保人與某保險公司建立保險合同關系的，而北聯(lián)保險經(jīng)紀公司也是代替投保人行使權利和履行義務，在被代理人授權范圍內(nèi)，代理人所簽訂合同的權利義務應由被代理人承受。因此某保險公司向北聯(lián)保險經(jīng)紀公司行使提示說明義務的行為，同樣也應當對投保人產(chǎn)生效力。三、某保險公司的保險免責條款是合法有效的。保險合同是屬于射幸合同，對投保人而言，有可能獲得遠遠大于所支付的保險費的效益，但也可能沒有利益可獲。對保險人而言，所賠付的保險金可能遠遠大于其所收取的保險費，但也可能只收取保險費而不承擔支付保險金的責任。保險合同的這種射幸性質是由保險事故的發(fā)生具有偶然性的特點決定的，即保險人承保的危險或者保險合同約定的給付保險金的條件的發(fā)生與否，均為不確定性。因此本案中，被保險人投保前就存在自身疾病的問題，是屬于確定性的，這違反了射幸合同的本意，也加重了保險人的責任和義務，明顯不公平，而一審法院認定該免責條款對梁XX、陳XX不產(chǎn)生效力，明顯違背了保險合同的基本理念。因此某保險公司將投保前身患疾病的情形規(guī)定為免責條款符合保險合同的性質，應當合法有效。四、一審法院未同意某保險公司調(diào)取證據(jù)的申請不符合法律規(guī)定。《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第十七條第三款規(guī)定：“當事人及其訴訟代理人確因客觀原因不能自行收集的其他材料，可以申請人民法院調(diào)查收集證據(jù)?！币虮緦W平險項目為招投標項目，先前教育局規(guī)定了學校的意外傷害疾病險投保憑證都由學校留存，某保險公司庭前也多次交涉并盡可能與學校溝通要求提供本案有投保人簽字的宣傳單張，但學校方表示無法提供。現(xiàn)客觀原因致使某保險公司無法調(diào)取，而該宣傳單冊為本案的關鍵證據(jù)，某保險公司依據(jù)民事訴訟法規(guī)定有權申請法院調(diào)取，法院在未依法調(diào)取證據(jù)的情況下直接作出對某保險公司不利的判決，顯失公平。五、梁XX在投保前就知道被保險人身患相關疾病，其在投保時未如實告知。根據(jù)《保險法》第十六條的規(guī)定，投保人因故意或重大過失未如實告知的，保險人有權不承擔賠償保險金的責任。即便法院經(jīng)審查認定未盡到提示說明義務，不予認可免責條款的效力，某保險公司也有權依據(jù)《保險法》第十六條的規(guī)定，不承擔賠償保險金責任。綜上，一審法院對部分事實認定不清，部分法律適用錯誤，作出判決損害了某保險公司合法權益，請二審法院依法查明案件事實，正確適用法律，作出公正合理判決，維護某保險公司的合法權益。
梁XX、陳XX辯稱：不同意某保險公司的上訴理由與事實，某保險公司在本案中未能提供證據(jù)證明就涉案免責條款向梁XX、陳XX履行明確說明義務，該免責條款不產(chǎn)生效力，某保險公司應當按照保險合同承擔保險責任，懇請駁回上訴，維持原判。
梁XX、陳XX向一審法院起訴請求：1、某保險公司向梁XX、陳XX支付保險金130000元，其中疾病身故保險金100000元，住院醫(yī)療保險金30000元；2、訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：梁雅麗是梁XX、陳XX的女兒，為增城區(qū)富鵬小學的一名學生。梁XX、陳XX為梁雅麗在學校與其他學生一起先后兩次購買了學生、幼兒平安人身意外傷害保險，投保的險種包括學生、幼兒平安人身意外傷害保險(2014版)(保險金額10萬元)、附加疾病身故保險(保險金額10萬元)、附加傷害醫(yī)療保險(保險金額5萬元)、附加住院醫(yī)療保險(保險金額3萬元)，保險期限自2016年9月1日起至2017年8月31日止以及自2017年9月1日起至2018年8月31日。上述保險單后面附有《學生意外傷害保險責任除外說明》，其中載明因被保險人投保前已存在疾病及其并發(fā)癥導致的身故，保險人不承擔給付保險金責任。
2018年5月10日，梁雅麗因慢性腎病、血管炎、貧血、體重低等原因入住中山大學附屬第一醫(yī)院，共住院53天，花費醫(yī)療費共計117979.99元。2018年7月26日，梁雅麗因顱內(nèi)出血、肺出血于中山大學附屬第一醫(yī)院去世。
為此，梁XX、陳XX向某保險公司索賠疾病身故保險金10萬元和住院醫(yī)療保險金3萬元，合計13萬元。某保險公司抗辯主張梁雅麗投保時已有自身疾病，并提交了梁雅麗的住院病歷、入院記錄、出院記錄、出院患者疾病證明書、死亡記錄以及與梁XX所作的詢問筆錄為證。2019年2月7日，中華聯(lián)合財險廣州中心支公司出具一份《處理意見函》，認為梁雅麗的死因與既往病史有關，建議雙方委托第三方司法鑒定，鑒定梁雅麗的死因與既往病史的關聯(lián)性。在雙方的溝通過程中，某保險公司曾承諾同意賠償5萬元給梁XX、陳XX。
對于涉案保險的投保過程，梁XX、陳XX主張某保險公司沒有就保險免責條款向其履行明確說明義務，并提交了一份由廣州市增城區(qū)富鵬小學于2018年10月22日出具的《證明》予以證實，主要內(nèi)容為：“涉案險種系教育廳(局)通過招投標為學校在校學生投保的，而保險費是由學校統(tǒng)一向學生父母收取后再交給保險公司，保險公司在收款后向學校出具發(fā)票，相應的保險單亦是在保險公司出具發(fā)票時一并交給學校，家長包括學校在投保時并不清楚具體的保險內(nèi)容和免責條款。2018年7月，梁雅麗因病去世后，其父母為向保險公司索賠，請求本校向他們提供相關的保險憑證、保險單、發(fā)票、學生名單等資料的復印件。”某保險公司對于上述《證明》的內(nèi)容不予確認，并提交同是廣州市增城區(qū)富鵬小學于2019年5月30日出具的《關于對梁雅麗同學購買學生、幼兒平安意外傷害保險之證明的情況說明》(以下簡稱情況說明)，主要內(nèi)容為：“學校對學生、幼兒平安意外傷害保險險種的操作方式是：保險公司把宣傳單張按學生人數(shù)分派給學校，學校由各班主任分發(fā)給學生帶回家并交給家長閱讀，如果家長認為有必要購買才在宣傳單張上簽字確認，保費收取過程是班主任統(tǒng)一收取后交給學校經(jīng)辦人員，由經(jīng)辦人員統(tǒng)一匯總后將保費及名單轉交給保險公司，保險公司收到名單和保費后開出保單并交回學校，學校再由班主任發(fā)回給學生帶回家交家長保存?！绷篨X、陳XX除了不清楚有無收到派發(fā)的宣傳單之外，確認上述《情況說明》內(nèi)容的真實性。
一審庭審中，某保險公司還提交了一張宣傳單張(空白)，該宣傳單張主要載明廣東省學生意外傷害附加疾病醫(yī)療保險方案，該方案中的特別說明中包括“初次投保前已患的疾病、先天性疾病、遺傳性疾病及其并發(fā)癥不承擔保險責任”，在學生信息欄中包括“是否有既往癥”以及“學意險”保險經(jīng)紀委托書(北聯(lián)保險經(jīng)紀公司)等內(nèi)容。
以上事實，有當事人的陳述以及雙方提交的證據(jù)為證。
一審法院認為：梁XX、陳XX作為梁雅麗的法定監(jiān)護人向某保險公司投保學生、幼兒平安人身意外傷害保險，且某保險公司收取了保險費，故雙方依法設立了人身保險合同關系。被保險人梁雅麗在投保前有既往病史以及梁雅麗因病身故前支出醫(yī)療費共計117979.99元的事實，雙方均無異議，一審法院予以確認。
根據(jù)雙方當事人的訴辯意見，本案的爭議焦點為某保險公司對涉案免責條款是否向投保人履行了明確說明義務。對此，一審法院認為，《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條規(guī)定，保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務。本案中，某保險公司主張涉案保險單中明確了因被保險人投保前已存在疾病及其并發(fā)癥導致的身故，保險人不承擔給付保險金責任，在向學生家長發(fā)放的宣傳單張中亦注明“初次投保前已患的疾病、先天性疾病、遺傳性疾病及其并發(fā)癥不承擔保險責任”，故其已履行提示和說明義務。但根據(jù)富鵬小學提供的《情況說明》，可以看出從發(fā)放宣傳單張、家長簽名、保費收取、交付保單的整個過程，某保險公司均未與學生家長直接接觸，沒有證據(jù)顯示某保險公司對宣傳單張、保險單中有關免責條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向學生家長作出過解釋說明。另外，某保險公司抗辯認為學生家長與北聯(lián)保險經(jīng)紀公司構成委托代理關系，故其向北聯(lián)保險經(jīng)紀公司行使提示說明義務的行為同樣對投保人產(chǎn)生效力，該抗辯顯然混淆保險合同當事人主體地位及合同相對性的基本原則，且保險合同的設立是否有保險經(jīng)紀公司的介入，均不影響保險人就免責條款應直接向投保人進行明確說明義務的履行，故某保險公司的該項抗辯主張，一審法院亦不予采納。綜上，一審法院確認某保險公司未對涉案免責條款向投保人梁XX、陳XX履行明確說明義務，該免責條款對梁XX、陳XX不產(chǎn)生效力。
涉案保險單未約定受益人，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十二條的規(guī)定，梁XX、陳XX作為梁雅麗的第一順序繼承人，現(xiàn)起訴要求某保險公司給付保險金13萬元，理據(jù)充足，一審法院予以支持。另外，由于無論梁XX、陳XX是否在宣傳單張上進行過簽名，亦無論梁雅麗的死因是否與既往病史有關，均不影響本案的上述認定和處理結果，故對某保險公司提出的調(diào)取證據(jù)申請和鑒定申請，已無必要，一審法院不予準許。
綜上所述，一審法院依照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款、第四十二條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條，《中華人民共和國繼承法》第十條的規(guī)定，判決：某保險公司于判決發(fā)生法律效力之日起五日內(nèi)給付梁XX、陳XX保險金13萬元。如果某保險公司未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費1450元，由某保險公司負擔。
經(jīng)二審審理查明，一審法院查明的事實屬實，本院予以確認。另核，某保險公司在一審時提交的宣傳單張（空白）包括“致學生家長的一封信”“出險索賠”“‘學意險’保險經(jīng)紀委托書”“廣東省學生意外傷害附加疾病醫(yī)療保險方案”等內(nèi)容，其中需要家長簽字的部分為“‘學意險’保險經(jīng)紀委托書”，且其右下角有“保險公司留存”字樣。
本院認為，二審案件的審理應當圍繞當事人的上訴請求進行。綜合雙方的訴辯意見，本案二審的爭議焦點包括：一、某保險公司是否就免責條款向投保人梁XX、陳XX履行了明確說明義務，二、投保人梁XX、陳XX是否存在故意或者因重大過失未履行如實告知義務的情形。
關于爭議焦點一，某保險公司是否就免責條款向投保人梁XX、陳XX履行了明確說明義務。保險人對免責條款的說明義務是指保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明。首先，某保險公司通過學校派發(fā)宣傳單張的主要目的在于吸引學生家長投保，該宣傳單張的性質類似于廣告，不屬于保險憑證范疇。同時，宣傳單張上需要家長簽字的部分僅是“‘學意險’保險經(jīng)紀委托書”，沒有任何提示家長需要注意免責條款的內(nèi)容。某保險公司也沒有通過其他方式對免責條款進行解釋說明。因此，僅憑宣傳單張不能證明某保險公司就免責條款盡到了提示義務，更不能證明某保險公司盡到了說明義務。其次，按照“‘學意險’保險經(jīng)紀委托書”所載，保險經(jīng)紀人接受學生家長的委托代辦投保及理賠手續(xù)，但保險人對投保人的提示說明義務不因投保人委托保險經(jīng)紀人代辦投保手續(xù)而免除。因為保險合同的相對方是保險人和投保人，保險經(jīng)紀人僅代表投保人辦理投保手續(xù)，并非獨立的一方當事人，保險經(jīng)紀人是以投保人的名義而非自己的名義辦理投保手續(xù)，保險人履行提示說明義務的對象是投保人而非保險經(jīng)紀人。因此，某保險公司主張對保險經(jīng)紀人行使提示說明義務的行為即對投保人產(chǎn)生效力，與委托代理制度的內(nèi)涵相悖，本院不予采納。綜上，某保險公司主張已就免責條款向投保人履行了明確說明義務，依據(jù)不足，本院不予支持。
關于爭議焦點二，投保人是否存在故意或者因重大過失未履行如實告知義務的情形?！吨腥A人民共和國保險法》第十六條第一款規(guī)定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知?！钡珡母基i小學提供的《情況說明》可以看出，從發(fā)放宣傳單張、家長簽名、保費收取、交付保單的整個過程，某保險公司均未與學生家長直接接觸，就保險標的或者被保險人的有關情況缺乏正式的詢問程序?，F(xiàn)有證據(jù)僅有宣傳單張中的“‘學意險’保險經(jīng)紀委托書”在學生信息欄里提到“是否有既往癥”。如上文所述，宣傳單張屬于廣告性質，不構成正式訂立保險合同的流程，宣傳單張上的有關內(nèi)容也不足以使投保人對勾選的意義、后果產(chǎn)生足夠的注意及清晰的認識。而且從某保險公司陳述宣傳單張由學校留存的情況可知，某保險公司在承保時事實上并未對宣傳單張上的內(nèi)容進行審核并作為是否承保的依據(jù)。綜上，不論投保人有無勾選“是否有既往癥”及如何勾選，均不能認定投保人存在故意或者因重大過失未履行如實告知義務的情形，某保險公司的有關主張缺乏依據(jù)，本院不予支持。投保人是否在宣傳單張上簽名，不影響本案的認定和處理結果，一審法院對調(diào)查取證未予準許，并無不當。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2900元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　陳舒舒
審判員　　李　杰
審判員　　王泳涌
二〇二〇年二月十九日
書記員　　曾　正