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（2018）黔03民終2451號 人身保險合同糾紛 二審 民事 遵義市中級人民法院 2018-04-25

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：貴州省貴陽市云巖區(qū)（京玫大廈）15層。統(tǒng)一社會信用代碼：91520000MAXXX6JL89。
法定代表人：孟X，該公司副總經理。
委托訴訟代理人：何X，貴州乾鋒律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：龍XX，男，生于1962年10月21日，漢族，貴州省湄潭縣人，住湄潭縣。
委托訴訟代理人：李XX，貴州正氣律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人龍XX人身保險合同糾紛一案，不服貴州省湄潭縣人民法院（2018）黔0328民初40號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年4月2日立案受理后，依法組成合議庭對本案進行審理，本案現(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，發(fā)回重審。事實與理由：龍XX向某保險公司繳納保險費，某保險公司向龍XX出具了《陸上機動車交通意外傷害保險單》及《陸上機動車交通意外傷害保險條款》，雙方保險合同依法成立并生效，本案糾紛系保險合同糾紛，一審法院適用《侵權責任法》及相關的司法解釋，認定賠償項目、標準和計算數額錯誤，該認定不符合雙方保險合同約定，本案應當按照“人身保險傷殘評定標準（行業(yè)版）”對龍XX的傷殘等級進行鑒定，根據鑒定結果，再按“人身保險傷殘程度與保險金給付比例表”所對應的比例乘以保險金額，確定給付的人身意外傷害保險金。因此，一審中龍XX提交的《司法鑒定意見書》所依據的標準是《人體損傷致殘程度分級》，不具備關聯(lián)性、合法性，不應當作為定案依據，而一審中，某保險公司提出的鑒定申請書，字面意思表達不足，但也是為了正確計算保險金。故綜合以上理由，特提起上訴。
被上訴人龍XX辯稱：其在保險期間內發(fā)生事故，就應當按照合同約定進行賠付。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
龍XX向一審法院提出訴訟請求：1、要求某保險公司賠償損失219000元；2、訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院查明：2017年5月2日，某保險公司向龍XX出具《陸上機動車交通意外傷害保險單》，保險期限從2017年5月3日至2018年5月2日，該保險單約定的險種及限額為:人身意外傷害保險200000元、附加意外津貼9000元、附加意外住院醫(yī)療保險10000元，該保險單還特別約定：醫(yī)藥費每次扣除100元后按80%賠付；若被保險人為專業(yè)營運車輛和工程專項作業(yè)車輛的駕駛員，且在從事營運期間發(fā)生保險事故，則以保險金額的50%為基準給付保險金。龍XX向某保險公司交納了保險費100元。2017年5月16日19時30分，龍XX駕駛其自有的貴10-×××××號拖拉機（該車掛靠于湄潭四通公司），由藥材場路往陽春白雪公司后面沙廠方向行駛，行駛至藥材場路（陽春白雪公司路段）時，所駕車輛墜落于路旁高坎下，墜車過程中，龍XX被拋出車外并被該車撞擊，造成車輛及陽春白雪公司圍墻受損和龍XX受傷的道路交通事故，經湄潭縣交警隊認定，龍XX負本次事故全部責任。龍XX受傷后，在遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院治療15天，入院診斷為：1、多發(fā)傷，（1）顱腦外傷：大腦鐮及小腦幕出血，（2）右側額顳頂部頭皮撕脫傷并部分缺損，（3）頜面部損傷：右眼睛眶多發(fā)骨折、右眼瞼皮膚挫裂傷，（4）閉合性胸外傷：雙肺挫傷、右側氣胸、右側多發(fā)骨折，（5）脊椎損傷：左側頸6上關節(jié)突、橫突骨折、腰1、2椎右側橫突骨折；2、全身多處軟組織損傷；3、右枕部II期壓瘡，龍XX向醫(yī)院支付了醫(yī)藥費62128元，受貴州正氣律師事務所委托，遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院司法醫(yī)學鑒定中心于2017年9月30日作出鑒定，結論為：1、龍XX于2017年5月17日所受損傷致2-11肋骨骨折并遺4處以上畸形愈合評定這九級傷殘，致左側6椎上關節(jié)突、橫突骨折、腰1、2右側橫突骨折評定為十級傷殘；2、龍XX于2017年5月17日所受損傷，誤工期評定為60-120日、護理期評定為45-60日、營養(yǎng)期評定為45-60日；3、龍XX面部瘢痕需后續(xù)治療費用11000-13000元；龍XX向鑒定機構支付了鑒定費1900元。龍XX持有拖拉機駕駛證。在本案訴訟過程中，某保險公司申請對龍XX的傷情進行鑒定，目的是確定是否屬于保險合同約定的賠償范圍；在本案審理過程中，某保險公司稱“人身意外傷害保險200000元”的意思是指傷殘賠償金或者死亡賠償金限額為200000元，“附加意外津貼9000元”是指住院生活補助費限額為9000元，“附加意外住院醫(yī)療保險10000元”是指住院期間的醫(yī)藥費限額為10000元，并稱在保險單明細欄中明確告知了龍XX，且龍XX在保險單上簽名，但龍XX否認其在保險單上簽名，某保險公司要求對龍XX的簽名進行鑒定，但某保險公司在指定的期間內未提供其持有的有龍XX簽名的保單原件，一審法院已告知其拒不提交或者逾期提交該鑒定所需材料的后果；某保險公司所稱的該“保單”上還約定有爭議解決是向被告所在地人民法院提起訴訟。審理中，龍XX對“附加意外住院醫(yī)療保險10000元”是指住院期間的醫(yī)藥費限額為10000元無異議。
貴州省上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入26742.62元/年，國家機關一般工作人員出差伙食補助標準為縣外100元／天。
一審法院認為，合同當事人應當誠實守信，依約履行義務，以保證實現(xiàn)雙方的合同目的。本案中，龍XX向某保險公司交納了保險費，某保險公司向龍XX出具了保險單，雙方的保險合同關系成立且生效，龍XX2017年5月16日19時30分發(fā)生的交通事故，屬于保險事故，且發(fā)生于保險合期限內，當保險事故發(fā)生后，某保險公司應當依照保險合同的約定向被保險人龍XX賠付保險金。龍XX在保險事故中受傷，其傷殘程度已經過貴州省人民政府指定的鑒定機構鑒定，現(xiàn)某保險公司要求重新鑒定，且申請重新鑒定的目的是“確定是否屬于保險合同約定的賠償范圍”，而賠償范圍是合同的約定而非司法鑒定確定，同時，某保險公司也未舉證證明龍XX提供的司法鑒定意見程序違法或者鑒定結論不公，所以，對某保險公司要求重新鑒定的申請不予批準。某保險公司稱確告知了龍XX相關權利義務，但龍XX否認其在保險單上簽名，某保險公司要求對龍XX的簽名進行鑒定，但某保險公司在指定的期間內未提供其持有的有龍XX簽名的保單原件，法院已告知其拒不提交或者逾期提交該鑒定所需材料的后果，現(xiàn)視為某保險公司不要求對原告龍XX的簽名進行鑒定，視為龍XX未在保險單上簽名，視為某保險公司未明確告知龍XX相關權利義務，因此，一審法院對本案有管轄權，某保險公司應當賠償龍XX鑒定費損失。龍XX與某保險公司之間形成的是保險合同關系而非人身損害的侵權關系，雙方對合同內容的理解雖有一些差距，但不是對免責條款的爭議，結合龍XX所交納的保險費僅100元的事實，對某保險公司的《陸上機動車交通意外傷害保險條款》也應予尊重。根據雙方保險合同的約定并參考《陸上機動車交通意外傷害保險條款》的內容，龍XX主張的醫(yī)療費62128元，因雙方約定的醫(yī)藥費限額為10000元，且原告龍XX對此無異議，所以，支持龍XX的醫(yī)藥費10000元；龍XX主張的鑒定費1900元，是其確定損失、實現(xiàn)債權的費用，應予支持；龍XX主張的殘疾賠償金112319元，按照其鑒定的傷殘程度并結合保險合同關系的理賠計算方法，應為106970.48元（26742.62元/年×20年×20%=106970.48元）；原龍XX主張的住院伙食補助費1500元（100元/天×15天=1500元），符合法律的規(guī)定和合同的約定，應予支持；龍XX主張的其余賠償項目，缺乏約定，不予支持。綜上所述，某保險公司應賠償原告龍XX保險金120370.48元（醫(yī)藥費10000元+鑒定費1900元+殘疾賠償金106970.48元+住院伙食補助費1500元=120370.48元），龍XX對其其余訴訟請求舉證不足，不予支持。據此，判決如下：一、限被告某保險公司在本判決生效后十日內一次性賠付原告龍XX保險金人民幣120370.48元。二、駁回原告龍XX的其余訴訟請求。
本院二審期間，雙方當事人均未向本院提交新證據。本院二審查明事實與一審查明的事實無異。
本院認為：本案爭議的焦點某保險公司應當按照何種標準對龍XX因發(fā)生交通事故造成的損失進行賠償。根據《陸上機動車交通意外傷害保險單》載明保險險種分為意外傷害保險、意外津貼和意外住院醫(yī)療保險三種，但就三種保險險種的賠付比例、賠償標準、鑒定適用標準等未作明確規(guī)定。本案是保險合同糾紛，在龍XX因發(fā)生意外傷害事故后，雙方對如何確定損失的標準未進行約定的情況下，一審判決采信司法鑒定機構按照《人體損傷致殘程度分級》確定的傷殘等級，進而確定賠償金額并無不妥。某保險公司認為應當按照《陸上機動車交通意外傷害保險條款》規(guī)定，適用“人身保險傷殘評定標準（行業(yè)版）”，確定傷殘等級程度，并根據該等級程度結合《陸上機動車交通意外傷害保險條款》約定的比例進行賠付。對此，本院認為，因《陸上機動車交通意外傷害保險條款》涉及免除條款、比例賠付，根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責任的條款’”，依照《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”規(guī)定，因某保險公司未能提供證據證明其將《陸上機動車交通意外傷害保險條款》交付龍XX或者對其進行說明、提示，該《陸上機動車交通意外傷害保險條款》對龍XX不發(fā)生法律效力，某保險公司主張按照《陸上機動車交通意外傷害保險條款》的規(guī)定進行賠付以及按照該條款確定的標準進行重新鑒定的申請本院均不予支持；關于某保險公司上訴中認為不應當支付鑒定費用的理由，雖鑒定費用并非是雙方保險合同中約定的保險范圍，但該費用是龍XX為了實現(xiàn)其債權應當支出的合理費用，應當由某保險公司負擔。
綜上，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4586元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　康　龍
審　判　員　　胡曉波
代理審判員　　婁　強
二〇一八年四月二十五日
書　記　員　　魏　萊