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（2019）魯0691民初3312號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 煙臺(tái)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人民法院 2020-01-07

原告：張XX，男，漢族，住廣東省廣州市番禺區(qū)。
委托訴訟代理人：張X，男，漢族，住廣東省廣州市番禺區(qū)。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地山東省煙臺(tái)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91370600310386XXXX。
法定代表人：趙XX，董事長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：王X，山東齊魯（煙臺(tái)）律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：賈XX，山東齊魯（煙臺(tái)）律師事務(wù)所律師。
原告張XX與被告某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告委托訴訟代理人張X、被告委托訴訟代理人賈XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告張XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：1、被告向原告賠付17323.87元。2、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：原告代理人于2018年7月21日與被告簽訂一份個(gè)人中高端醫(yī)療保險(xiǎn)合同，保單號(hào)碼為1100118000806210320180000288，被保險(xiǎn)人為原告，保單及條款以附件提供。原告于2019年5月6日在湖北省武漢市武昌區(qū)武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科門(mén)診就診，初步診斷為“升結(jié)腸粘膜隆起性質(zhì)待查及直腸多發(fā)息肉”，并遵醫(yī)囑于2019年5月15日至5月28日在武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科進(jìn)行住院及手術(shù)治療。出院報(bào)告診斷結(jié)論為“升結(jié)腸良性腫瘤及低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”。原告于2019年6月依照本案保險(xiǎn)合同要求向被告提出醫(yī)療費(fèi)用理賠申請(qǐng)。原告于2019年7月收到被告出具的“理賠決定通知書(shū)”。被告稱其不承擔(dān)原告此次醫(yī)療事故的保險(xiǎn)責(zé)任，××癥條款：“本合同生效前，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀或體征明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學(xué)常識(shí)應(yīng)當(dāng)知曉”。原告代理人依照“理賠決定通知書(shū)”的指引致電被告并詳細(xì)詢問(wèn)拒賠原因，被告工作人員告知拒賠是基于原告此次診斷病歷記錄中的如下描述：因“大便變細(xì)10余年，伴黑便半年”收入院。原告代理人在通話中強(qiáng)調(diào)原告的黑便病癥出現(xiàn)時(shí)間僅約半年，××癥。被告工作人員辯稱即便不考慮“伴黑便半年”之描述而僅憑“大便變細(xì)10余年”這句描述也同樣會(huì)依據(jù)既往病癥的理由而拒賠。原告代理人認(rèn)為：1、原告病歷主訴中“黑便半年”之癥狀并非發(fā)生于本保險(xiǎn)合同生效以前，××癥，被告不應(yīng)該依據(jù)此描述拒賠。2、原告就診時(shí)回復(fù)醫(yī)生問(wèn)詢而作出“大便變細(xì)10余年”之陳述，此陳述屬于原告基于主觀感覺(jué)而作出的無(wú)法量化的判斷，從臨床醫(yī)學(xué)的角度和原告以此就診的診斷結(jié)果之間并沒(méi)有充分必要的關(guān)系。原告之“大便變細(xì)10余年”的陳述并非持續(xù)性體征，原告此前亦未因這樣的主觀感覺(jué)而得××癥的判斷，否則依照常理原告不可能在知曉患有××癥的情況下等待10余年而不為此就醫(yī)。每個(gè)人對(duì)“大便變細(xì)”的判斷都是主觀的，經(jīng)原告代理人咨詢公立三甲醫(yī)院醫(yī)生以及在互聯(lián)網(wǎng)上基于“大便變細(xì)”查證病因，××的疑似診斷。被告因?yàn)樵嬷饔^的“大便變細(xì)10余年”陳述而得出“未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀或體征明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學(xué)常識(shí)應(yīng)當(dāng)知曉”升結(jié)腸或直腸存在病變不正確。3、原告此次住院治療總費(fèi)用為70410.18元，社保類渠道已承擔(dān)其中43086.31元的醫(yī)療費(fèi)用，原告自負(fù)金額為27323.87元，依照本案合同條款，被告的理賠理算金額為原告自付金額扣除10000元免賠額后的金額，即17323.87元。綜上所述，請(qǐng)求法院判如所請(qǐng)。
被告華海財(cái)險(xiǎn)公司辯稱，本案中原告在被告處投保個(gè)人中高端醫(yī)療保險(xiǎn)屬實(shí)，其主張的相應(yīng)保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。但根據(jù)原告提供的住院病案可以看出，其本人患有“大便變細(xì)十余年”的既往病史，根據(jù)雙方保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)條款第九條約定，原告在初次投?；蚍沁B續(xù)投保前所患既往癥（即本合同生效前未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療但癥狀或體征明顯且持續(xù)存在，××），該情形下導(dǎo)致原告支出醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)給付責(zé)任。據(jù)此，涉案原告主張的相應(yīng)病癥不屬于保險(xiǎn)人賠付范圍，對(duì)其造成的損失，保險(xiǎn)人不承擔(dān)。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：原告之子張X為原告于2018年7月21日在被告處購(gòu)買(mǎi)個(gè)人中高端醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單載明：保險(xiǎn)期間從2018年7月22日零時(shí)起至2019年7月21日二十四時(shí)止，一般醫(yī)療保險(xiǎn)金額為2000000元，本保險(xiǎn)產(chǎn)品一般醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任免賠額10000元。原告張XX于2019年5月6日在湖北省武漢市武昌區(qū)武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科門(mén)診就診，初步診斷為“升結(jié)腸粘膜隆起性質(zhì)待查及直腸多發(fā)息肉”，并遵醫(yī)囑于2019年5月15日至5月28日在武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科進(jìn)行住院及手術(shù)治療，出院報(bào)告診斷結(jié)論為“升結(jié)腸良性腫瘤及低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”。原告此次住院治療總費(fèi)用為70410.18元，社保類渠道已承擔(dān)其中43086.31元的醫(yī)療費(fèi)用，原告自付金額為27323.87元。原告于2019年6月依照本案保險(xiǎn)合同要求向被告提出醫(yī)療費(fèi)用理賠申請(qǐng)，被告于2019年7月15日向原告出具理賠決定通知書(shū)，載明：原告于2019年5月6日在湖北省武漢市武昌區(qū)武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科發(fā)生的事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，我公司不承擔(dān)本次事故的保險(xiǎn)責(zé)任。根據(jù)簽訂的保險(xiǎn)合同第九條責(zé)任免除既往××，本合同生效前，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀或體征明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學(xué)常識(shí)應(yīng)當(dāng)知曉。
另查，雙方保險(xiǎn)合同所附健康告知書(shū)中所列明的告知病情及癥狀不包括大便情況。雙方保險(xiǎn)合同第九條責(zé)任免除第七款約定，被保險(xiǎn)人在初次投?；蚍沁B續(xù)投保前所患既往癥導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。釋義第二十六條既往癥第三款規(guī)定，本合同生效前，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀或體征明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學(xué)常識(shí)應(yīng)當(dāng)知曉。
本院認(rèn)為,原、被告之間的個(gè)人中高端醫(yī)療保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，且不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，雙方應(yīng)當(dāng)按照合同約定行使權(quán)利、履行義務(wù)。原告保險(xiǎn)期間內(nèi)因?。ㄒ话汜t(yī)療）治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)70410.18元、醫(yī)保報(bào)銷43086.31元、原告自費(fèi)27323.87元的事實(shí)清楚，被告應(yīng)依約扣除免賠額10000元后，向原告支付理賠款17323.87元。被告未在健康告知書(shū)中列明有關(guān)大便的告知事項(xiàng)，且根據(jù)普通人醫(yī)學(xué)常識(shí)無(wú)法判斷大便變細(xì)與原告××是否有關(guān)，故被告以原告“大便變細(xì)十余年”為既往病史為由拒賠，沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持。綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司煙臺(tái)中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告張XX醫(yī)療費(fèi)17323.87元。
如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)減半收取117元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可以在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按照對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于山東省煙臺(tái)市中級(jí)人民法院。
審判員　　楊悅琪
二〇二〇年一月七日
書(shū)記員　　王　婷