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（2020）川15民終24號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2020-01-09

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：四川省宜賓市翠屏區(qū)-6號門面。
負責人：吳X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX，四川發(fā)現(xiàn)(宜賓)律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：楊X，女，漢族，住四川省興文縣。
委托訴訟代理人：廖XX，宜賓市翠屏區(qū)李瑞法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人楊X意外傷害保險合同糾紛一案，不服四川省宜賓市翠屏區(qū)人民法院（2019）川1502民初1264號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月2日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理,現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.撤銷四川省宜賓市翠屏區(qū)人民法院（2019）川1502民初1264號民事判決，依法改判某保險公司減少賠償楊X傷殘賠償金20萬元;2.一、二審訴訟費由楊X負擔。事實和理由：1.一審法院已經(jīng)確認楊X投保保單真實性、保單所約定的傷殘評定標準以及殘疾賠償金的給付標準，某保險公司根據(jù)商業(yè)慣例將保單和保險條款送達了楊X，其中《人身保險傷殘評定標準及代碼》已在保監(jiān)委備案登記，也對外進行了公示，不屬于格式條款，某保險公司對保單及保險條款內(nèi)容已履行明確說明和告知的法定義務；2.四川華西法醫(yī)學鑒定中心出具的法臨2019-1308號司法鑒定意見書，委托程序合法，鑒定人具有資質(zhì)，依法應當采信其結(jié)論，楊X之損傷不構(gòu)成傷殘，某保險公司不應承擔殘疾賠償金。
楊X辯稱，某保險公司沒有履行如實告知義務。保險單是保險合同的組成部分,應當由條款、投保單組成，某保險公司在楊X投保時，未向其提交任何條款及告知書，未告知其保單內(nèi)容，也未要求其簽字確認，只告知楊X100元的保單買100000元的殘疾賠償金和10000元的醫(yī)療賠償金，某保險公司主張其履行了告知義務不能成立，請求駁回上訴，維持原判。
楊X向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司支付楊X殘疾賠償金200000元、醫(yī)療費17960元、住院補貼2040元，合計220000元；2.訴訟費由某保險公司負擔。
一審法院認定事實：2017年3月14日，楊X在某保險公司處投保兩份《大地個人綜合意外險》，保單號分別為PEXXX01751010319000140和PEXXX01751010319000141，兩份保單均載明：大地個人意外傷害保險條款（B款），保險責任為意外傷害，每人保額100000元；大地附加個人意外傷害醫(yī)療保險條款（B款），保險責任為意外醫(yī)療，每人保額10000元；大地附加個人意外傷害住院補貼醫(yī)療保險條款（B款），保險責任為意外住院補貼，每人保額30元/日X180天；總保費均為100元整；保險期間均自2017年3月15日0時起至2018年3月14日24時止。保險單中特別約定：被保險人自遭受該意外之日起一百八十日內(nèi)以該意外為直接、完全原因而導致《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T0083-2013，保監(jiān)發(fā)[2014]6號）中所列傷殘的，保險人按該處殘疾的傷殘等級對應的給付比例和該被保險人的意外傷害保險金額的乘積給付意外傷殘保險金。傷殘等級對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%?！丁皶诚砣松鶬I”保險說明》第四條載明：被保險人在本合同保險責任有效期間內(nèi)遭受意外傷害，并因此身故、傷殘的，保險人按以下約定承擔保險責任……（二）意外傷殘保險責任：被保險人自該意外發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外為直接、完全原因造成《人身保險傷殘評定標準及代碼》中所列傷殘之一的，保險人按《人身保險傷殘評定標準及代碼》中與該項傷殘對應的給付比例、該被保險人的意外傷害保險金額、《比例表一》中與該意外發(fā)生之日該被保險人職業(yè)類別對應的給付比例三者的乘積給付意外傷殘保險金。如至第180日被保險人的傷殘程度仍不能確定，按第180日時身體情況進行傷殘鑒定，并據(jù)此給付意外傷殘保險金。人身保險傷殘程度等級相應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。第七條載明：意外傷害住院補貼保險責任，在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外并直接、完全因該意外而經(jīng)保險人指定或者認可的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生診斷必須住院接受治療的，除本附加合同另有約定外，保險人按“（每次實際住院日數(shù)-3）X該被保險人意外住院日補貼金額X《職業(yè)類別與保險金給付比例表》中與意外發(fā)生之日被保險人職業(yè)類別對應的給付比例”給付意外住院補貼保險金。
2017年5月6日，楊X因在家使用豬草機損傷右側(cè)上肢，受傷后前往興文縣人民醫(yī)院住院治療，于2017年6月9日出院，住院34天，產(chǎn)生醫(yī)療費37509.46元，出院診斷為：右側(cè)尺橈骨多段骨折、右側(cè)第4手指軟組織挫裂傷、右手第5手指遠節(jié)缺損、右側(cè)上肢前臂軟組織裂傷。2017年7月5日，經(jīng)醫(yī)保結(jié)算后，楊X對住院期間醫(yī)療費自行負擔的金額為11493.46元。2018年4月28日，四川金沙司法鑒定所出具川金司鑒所[2018]臨鑒字第214號法醫(yī)臨床司法鑒定意見書，鑒定意見為：1.被鑒定人楊X右尺橈多段骨折致右腕關(guān)節(jié)功能喪失60%評定為九（玖）級傷殘；2.被鑒定人楊X右手小指缺損、環(huán)指末節(jié)大部分缺損畸形致右手功能喪失分值10分評定為十（拾）級傷殘；3.被鑒定人楊X的后續(xù)治療費評定為人民幣16000元（壹萬陸仟元），或以實際產(chǎn)生的治療費為準。后某保險公司對楊X的傷殘等級申請重新鑒定，經(jīng)一審法院委托，宜賓新興司法鑒定中心對楊X參照《人體損傷致殘程度分級》評定傷殘等級進行重新鑒定，并于2018年11月12日出具宜新司鑒中心[2018]臨鑒字第1240號司法鑒定意見書，鑒定意見為：楊X因外傷致右腕關(guān)節(jié)功能喪失55%，評定為九級傷殘。經(jīng)一審法院委托，四川華西法醫(yī)學鑒定中心對楊X參照《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》評定傷殘等級進行重新鑒定，并于2019年7月11日出具法臨2019-1308號司法鑒定意見書，鑒定意見為：楊X之損傷不構(gòu)成傷殘。
一審庭審中，楊X陳述其向某保險公司購買后，某保險公司向其交付了保單兩張，沒有向其送達保險條款。
一審法院認為，雙方當事人簽訂的保險合同系雙方真實意思表示，不違反法律、法規(guī)強制性規(guī)定，合法有效。楊X在保險期間發(fā)生了事故，某保險公司應在保險限額內(nèi)向楊X進行賠償。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責任的條款’?！惫拾干嫒松肀ｋU傷殘保險金給付比例條款、意外保險住院補貼保險責任條款屬于免責條款。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”及《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條第一款規(guī)定：“保險合同訂立時，保險人在投保單或保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務?！钡谑粭l第二款規(guī)定：“保險人對保險合同中有關(guān)免除保險人責任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務?！钡谑龡l第一款規(guī)定：“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。”雙方當事人簽訂的保險合同系由某保險公司提供的格式化合同，案涉保險單上無某保險公司所主張的《人身保險傷殘評定標準及代碼》的具體內(nèi)容，楊X陳述某保險公司未向其送達保險條款，且某保險公司未提供證據(jù)證明其已向楊X交付了《“暢享人生II”保險說明》及《人身保險傷殘評定標準及代碼》，現(xiàn)某保險公司提供的證據(jù)不能證明其就人身保險傷殘保險金給付比例條款、意外保險住院補貼保險責任條款向楊X盡到了提示、明確說明義務，故認定某保險公司未盡到提示、明確說明義務，人身保險傷殘保險金給付比例條款、意外保險住院補貼保險責任條款不產(chǎn)生效力。某保險公司辯稱楊X之損傷不構(gòu)成傷殘，不承擔給付楊X意外傷殘保險金的責任，不予采信。楊X訴請某保險公司支付殘疾賠償金200000元，楊X依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》進行傷殘等級鑒定并鑒定為九級傷殘并無不當，故對該訴請予以支持。楊X訴請醫(yī)療費17960元，其在某保險公司處投保的意外醫(yī)療保險金限額為20000元，本次事故醫(yī)療費楊X自行負擔11493.46元，故支持醫(yī)療費11493.46元。楊X訴請住院補貼2040元，楊X實際住院天數(shù)為34天，按每天30元計算應為1020元，對支持住院補貼1020元。某保險公司辯稱住院天數(shù)應減去3天系意外保險住院補貼保險責任條款中的約定，因該條款對楊X不產(chǎn)生效力，故不予采信。
依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十七條,《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十一條、第十三條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條的規(guī)定，判決：某保險公司于判決生效之日起10日內(nèi)支付楊X殘疾賠償金200000元、醫(yī)療費11493.46元、住院補貼1020元，合計為212513.46元。如未按判決指定的期間履行給付金錢義務，則按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費4600元，減半收取計2300元，由某保險公司負擔。
二審中，當事人未提交新證據(jù)。本院經(jīng)審理查明的事實與一審判決認定的事實一致，本院予以確認。
本院認為，案涉保險合同中要求被保險人在限定時間內(nèi)按照保險行業(yè)評殘標準評定傷殘后根據(jù)傷殘等級給付保險金的條款屬于減輕保險人責任的條款，應認定為免責條款，某保險公司應當對該條款承擔提示和明確說明義務，否則該條款不產(chǎn)生效力。保險人的明確說明義務，要求保險人在訂立保險合同前向投保人針對保險合同中規(guī)定免除或限制保險人責任的條款作出明確的說明?！懊鞔_說明”是指保險人對于免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關(guān)免責條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。就本案而言，某保險公司提供的保險單雖以“特別約定”的形式載明前述免責條款且保險條款中也有上述內(nèi)容，但不能證明某保險公司就該免責條款已履行明確說明義務，故該條款尚未生效。經(jīng)一審法院委托，宜賓新興司法鑒定中心對楊X參照《人體損失致殘程度分級》評定傷殘等級為九級，鑒定程序符合法律規(guī)定，本院對楊X因此次意外事故導致傷殘的事實予以確認，故某保險公司應全額賠付楊X意外傷殘保險金200000元。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4300元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　李　荷
審判員　　陳　曦
審判員　　張力驍
二〇二〇年一月九日
法官助理　　李利常
書記員　　黃明惠