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（2019）川1525民初1605號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 高縣人民法院 2020-01-08

原告：李XX，男,漢族，農(nóng)村居民，住四川省高縣。
委托訴訟代理人（特別授權(quán)）：盧國(guó)召，四川玉壺律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地：廣東省廣州市天河區(qū)-05、11、12單元。
法定代表人：徐XX，職務(wù)：總經(jīng)理。
委托訴訟代理人（特別授權(quán)）：蔡葉群，該公司員工。
原告李XX與被告某保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年11月26日立案后，適用簡(jiǎn)易程序公開開庭進(jìn)行了審理。原告李XX及其委托訴訟代理人盧國(guó)召、被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人蔡葉群到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告李XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.判決被告依據(jù)保險(xiǎn)合同賠付原告保險(xiǎn)金86022元。2.本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：原告通過電話聯(lián)系和微信支付方式，向被告投保了保網(wǎng)鋼鐵俠意外保計(jì)劃一保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期從2018年11月05日0時(shí)起至2019年11月04日24時(shí)止。2019年03月24日，戴沃身駕駛川ＱXXXXX號(hào)小型轎車從宜賓方向沿省道206線往高縣方向行駛，當(dāng)車行駛至省道206線（遂寧-筠連）處，在超越前方由李XX駕駛的川ＱXXXXX號(hào)普通二輪摩托車時(shí)兩車發(fā)生掛撞，造成李XX受傷的交通事故。當(dāng)日原告被送往高縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療，住院42天后出院。原告在此次交通事故中不承擔(dān)責(zé)任，原告?zhèn)榻?jīng)四川中證法醫(yī)學(xué)司法鑒定所鑒定為十級(jí)傷殘。原、被就本次傷害賠償事宜協(xié)商未果，起訴來院。
被告辯稱:1、原告未提供有效駕駛證及有效行駛證，答辯人無法核實(shí)本次事故是否屬于責(zé)任免除范圍，對(duì)無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任；2、即使答辯人應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但原告大部分訴求項(xiàng)目無合同依據(jù)，訴求金額過高；被告方根據(jù)《個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)條款》等的相關(guān)規(guī)定可以支持的賠償金包含：傷殘保險(xiǎn)金1萬元，住院津貼按實(shí)際住院治療天數(shù)29天計(jì)算，掛床天數(shù)不予計(jì)算住院津貼，住院津貼共計(jì)1300元；3、原告購(gòu)買的保險(xiǎn)中涉及傷殘等級(jí)的意外傷殘保險(xiǎn)金給付比例不屬于免責(zé)條款，被告沒有義務(wù)對(duì)投保人盡到明確說明。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。
根據(jù)當(dāng)事人陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：2018年11月01日，原告李XX在被告處投保了保網(wǎng)鋼鐵俠意外保計(jì)劃一保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期從2018年11月05日0時(shí)起至2019年11月04日24時(shí)止，保單約定：“意外身故及傷殘保險(xiǎn)金額為100000元，意外醫(yī)療（每次事故免賠額200元，90％賠付）保險(xiǎn)金額為10000元，意外每日住院津貼（免賠3天，單次90天為限，年度累計(jì)180天）50元等。”2019年03月24日09時(shí)15分，戴沃身駕駛川ＱXXXXX號(hào)小型轎車，由宜賓方向沿省道206線往高縣方向行駛，當(dāng)車行駛至省道206線（遂寧-筠連）312公里200米處，在超越前方由李XX駕駛的川ＱXXXXX號(hào)普通二輪摩托車時(shí)兩車發(fā)生掛撞，造成李XX受傷及兩車受損的交通事故，經(jīng)高縣公安局交通管理大隊(duì)認(rèn)定，戴沃身承擔(dān)事故全部責(zé)任，李XX無責(zé)任。同日，李XX入高縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療，42天后出院。同年06月24日，經(jīng)四川中證法醫(yī)學(xué)司法鑒定所鑒定，李XX的傷情評(píng)定為十級(jí)傷殘。
本院認(rèn)為，本案系意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛，原、被告之間簽訂的保險(xiǎn)合同真實(shí)、合法、有效，且本次保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條“保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”的規(guī)定，原告按照約定向被告交付保險(xiǎn)費(fèi)后，被告應(yīng)當(dāng)按照約定履行承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條、第十三條“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”，“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”，“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任……”的規(guī)定，原告購(gòu)買的保險(xiǎn)中涉及傷殘等級(jí)的意外傷害保險(xiǎn)金給付比例屬于免責(zé)條款，被告應(yīng)當(dāng)對(duì)投保人盡到明確說明義務(wù)，被告辨稱原告購(gòu)買的保險(xiǎn)中涉及傷殘等級(jí)的意外傷殘保險(xiǎn)金給付比例不屬于免責(zé)條款，被告沒有義務(wù)對(duì)投保人盡到明確說明無依據(jù)。本案中被告未提供有效證據(jù)證明按照法律規(guī)定向原告作出明確說明，該條款對(duì)原告不產(chǎn)生法律約束力，原告要求被告在保險(xiǎn)合同約定的意外身故、意外傷殘保險(xiǎn)限額100000元及意外每日住院津貼50元范圍內(nèi)支付保險(xiǎn)金86022元的訴請(qǐng)符合法律規(guī)定，本院予以支持。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十三條的規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起五日內(nèi)支付原告李XX保險(xiǎn)金86022元。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案案件受理費(fèi)975元（原告已預(yù)交），由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于四川省宜賓市中級(jí)人民法院。
審判員　張曉華
二〇二〇年一月八日
法官助理　周　平
書記員　閆旭萍