亚洲欧美人精品高清_精品亚洲成a人在线观看_国产高清 日本在线观看国产-久久精品一区二区三区不卡-2021国产精品视频-亚洲精品成人久久久

（2019）浙10民終2303號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 臺(tái)州市中級(jí)人民法院 2019-12-03

上訴人（原審原告）：向XX，男，漢族，住重慶市云陽縣。
委托訴訟代理人：劉XX，浙江宇策律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地臺(tái)州市椒江區(qū)、442號(hào)、444號(hào)、446號(hào)，臺(tái)州市東京灣小區(qū)怡心苑9幢201室、202室南側(cè)、301室、401室、501室、601室。
負(fù)責(zé)人：盛XX，該支公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：蔣XX，該公司員工。
委托訴訟代理人：李X，該公司員工。
上訴人向XX因與被上訴人某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服浙江省臺(tái)州市椒江區(qū)人民法院(2019)浙1002民初2613號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
向XX上訴請(qǐng)求：1、撤銷臺(tái)州市椒江區(qū)人民法院（2019）浙1002民初2613號(hào)民事判決第二項(xiàng)、改判支持上訴人一審訴訟請(qǐng)求即判令被上訴人支付保險(xiǎn)金43469.4元及利息（利息以43469.4元為基數(shù)，從起訴之日按中國人民銀行規(guī)定的同期同檔次貸款基準(zhǔn)利率標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算實(shí)際付清之日）;2、本案一、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人方承擔(dān)。事實(shí)和理由：一、主險(xiǎn)、附加險(xiǎn)的區(qū)別主要在投保后主險(xiǎn)、附加險(xiǎn)具有相對(duì)獨(dú)立性，對(duì)應(yīng)不同的保險(xiǎn)條款約定，包括不同的保險(xiǎn)責(zé)任約定。主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)就應(yīng)當(dāng)是兩個(gè)不同險(xiǎn)種，對(duì)應(yīng)不同的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。主附險(xiǎn)分別能否理賠，分別依據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任約定來判定即可，附加險(xiǎn)是否已賠付不應(yīng)影響主險(xiǎn)賠付。不能以沒有保險(xiǎn)金額作為不能獨(dú)立理賠的依據(jù)。二、本案全部免責(zé)條款不能證明盡到了法律規(guī)定的提示說明義務(wù)，不應(yīng)生效。三、本案建筑施工人員團(tuán)意險(xiǎn)及附加法定十級(jí)傷殘險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)分別賠償相應(yīng)保險(xiǎn)金。上訴人對(duì)附加法定十級(jí)傷殘險(xiǎn)賠償5000元后沒有提出異議，異議的是主險(xiǎn)也應(yīng)賠付。保單特別約定最后一句：本保單適用建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)(B款）、附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)(2015版）。對(duì)此，應(yīng)理解為兩個(gè)險(xiǎn)種及相應(yīng)的條款都應(yīng)適用，因此本案主險(xiǎn)合同的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》應(yīng)當(dāng)適用。但特別約定第1條又規(guī)定本保單適用附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)條款，不再適用中保協(xié)201388號(hào)人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）。根據(jù)體系解釋，應(yīng)理解為在附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)(2015版）中，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不適用。而不是本保單所有險(xiǎn)種都不適用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，該特別約定第1條也屬免責(zé)條款。但沒有加黑、加粗，無法證明是投保時(shí)蓋章，沒有依法盡到足以引起投保人注意的提示義務(wù)，該免責(zé)條款也不應(yīng)生效。假如生效，有兩種以上解釋時(shí)，依據(jù)保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定，也應(yīng)作出對(duì)保險(xiǎn)公司不利的解釋。綜合保單、投保單及特別約定的理解，本案附加法定十級(jí)傷殘險(xiǎn)適用的傷殘比例給付為10級(jí)2.5%，原告構(gòu)成法定十級(jí)。主險(xiǎn)建筑施工人員團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)為《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》，依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，10級(jí)比例為10%，9級(jí)比例為20%。一審中，被上訴人明確表示上訴人八根肋骨骨折依據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》構(gòu)成9級(jí)傷殘沒有異議。因此上訴人在一審中沒有申請(qǐng)鑒定，上訴人在理賠中的簽字只能證明上訴人對(duì)附加險(xiǎn)按十級(jí)賠付無異議，附加險(xiǎn)傷殘賠償一次性了斷，不能以此否定主險(xiǎn)應(yīng)按照九級(jí)賠付，原告已同意不賠付主險(xiǎn)的事實(shí)。四、附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的免賠額、免賠率條款不應(yīng)生效。免責(zé)條款不生效，醫(yī)療費(fèi)免賠額、免賠率、非醫(yī)保費(fèi)用不賠的約定不應(yīng)支持。五、應(yīng)當(dāng)支持利息。從合同角度，不及時(shí)理賠是一種違約行為，違約后除繼續(xù)履行合同外，還應(yīng)賠償損失?！侗ｋU(xiǎn)法》第23條第2款也明確規(guī)定，保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。
某保險(xiǎn)公司答辯稱，向XX的上訴請(qǐng)求缺乏事實(shí)與法律依據(jù)，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚、適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴、維持原判。
向XX向一審法院起訴請(qǐng)求：原告向XX向一審法院提出訴訟請(qǐng)求：1、判令被告支付保險(xiǎn)金43469.4元及利息（利息以43469.4元為基數(shù)從起訴之日按中國人民銀行規(guī)定的同期同檔次貸款基準(zhǔn)利率標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算至實(shí)際付清之日）。2、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
一審法院經(jīng)審理認(rèn)定，2017年3月24日，臺(tái)州市椒江創(chuàng)標(biāo)五金塑料廠（以下簡稱創(chuàng)標(biāo)塑料廠）為包括原告向XX在內(nèi)的20人向被告太平洋公司投保了建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（B款）（以下簡稱建筑施工人員團(tuán)意險(xiǎn)）、附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2015版）（以下簡稱附加法定十級(jí)傷殘險(xiǎn)）和附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（2016版）（以下簡稱附加意外醫(yī)療險(xiǎn)），其中建筑施工人員團(tuán)意險(xiǎn)保額為200000元/人，附加意外醫(yī)療險(xiǎn)保額為30000元/人，保險(xiǎn)期間為2017年3月25日至2018年3月25日。保險(xiǎn)單和投保單上免賠設(shè)定處記載“意外醫(yī)療：每人每事故免賠100元后按80%給付”，在特別約定處記載“……本保單適用附加法定傷殘準(zhǔn)定標(biāo)準(zhǔn)條款，不再適用中保協(xié)發(fā)201388號(hào)人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）……”。創(chuàng)標(biāo)塑料廠在投保單的免賠設(shè)定、特別約定等處均加蓋印章。2017年7月17日，原告向XX在施工過程中摔倒受傷，發(fā)生保險(xiǎn)事故。事故發(fā)生后，原告向XX到醫(yī)院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)8646.49元，其中伙食費(fèi)134元。經(jīng)鑒定，原告向XX8根肋骨骨折，按照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成人體損傷十級(jí)殘疾。原告向XX到被告太平洋公司理賠。理賠過程中，被告太平洋公司出具傷殘簡易處理單，認(rèn)為原告向XX的傷情符合十級(jí)傷殘，原告向XX簽字確認(rèn)同意按十級(jí)傷殘等級(jí)賠付、“傷殘相關(guān)問題一次性結(jié)案，今后不得再究”。被告太平洋公司經(jīng)計(jì)算后轉(zhuǎn)賬給原告向XX10177.09元，其中建筑施工人員團(tuán)意險(xiǎn)及附加法定十級(jí)傷殘險(xiǎn)保險(xiǎn)金5000元，附加意外醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金5177.09元。另，建筑工程施工人員團(tuán)意險(xiǎn)保險(xiǎn)條款中殘疾保險(xiǎn)責(zé)任部分記載“……人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%”。附加法定十級(jí)傷殘險(xiǎn)條款中殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表記載十級(jí)傷殘賠付比例為2.5%。
一審法院經(jīng)審理認(rèn)為，原告向XX作為涉案保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，有權(quán)要求被告太平洋公司支付保險(xiǎn)金。對(duì)于原告向XX主張的保險(xiǎn)金是否合理，雙方存在爭議，該院具體分析如下：一、建筑施工人員團(tuán)意險(xiǎn)及附加法定十級(jí)傷殘險(xiǎn)的保險(xiǎn)金。原告向XX主張，建筑施工人員團(tuán)意險(xiǎn)與附加法定十級(jí)傷殘險(xiǎn)系兩個(gè)險(xiǎn)種，被告太平洋公司應(yīng)賠付兩個(gè)保險(xiǎn)金。對(duì)此，被告太平洋公司不予認(rèn)可。該院認(rèn)為，原告向XX提供的人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)單以及被告太平洋公司提供的投保單，附加法定十級(jí)傷殘險(xiǎn)的保額處均沒有金額，且特別約定事項(xiàng)處均明確對(duì)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)適用附加法定傷殘準(zhǔn)定標(biāo)準(zhǔn)，說明附加法定十級(jí)傷殘險(xiǎn)是附加保險(xiǎn)，是對(duì)建筑施工人員團(tuán)意險(xiǎn)中涉及傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的特別適用，并非具有獨(dú)立保額的保險(xiǎn)。因此，原告向XX要求賠付兩個(gè)保險(xiǎn)金，該院不予支持。原告向XX的傷殘構(gòu)成十級(jí)傷殘，且原告向XX也同意按照十級(jí)傷殘確定其傷殘等級(jí)，該院按照十級(jí)傷殘確定被告太平洋公司應(yīng)支付的保險(xiǎn)金。原告向XX主張按照九級(jí)傷殘確定保險(xiǎn)金，與保險(xiǎn)合同約定不一致，也與其之前所作陳述不一致，該院不予采納。根據(jù)建筑施工人員團(tuán)意險(xiǎn)條款，十級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%即20000元（200000元X10%）。被告太平洋公司主張按照附加法定十級(jí)傷殘險(xiǎn)條款中的給付比例2.5%確定保險(xiǎn)金，該院認(rèn)為，附加法定十級(jí)傷殘險(xiǎn)對(duì)同一傷殘等級(jí)的賠付比例遠(yuǎn)低于建筑施工人員團(tuán)意險(xiǎn)，實(shí)際上免除被告太平洋公司應(yīng)承擔(dān)的建筑施工人員團(tuán)意險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任，違反了保險(xiǎn)法第十九條的規(guī)定，故該賠付比例的約定無效，該院按照建筑施工人員團(tuán)意險(xiǎn)的賠付比例進(jìn)行確定。二、附加意外醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金。原告向XX要求被告太平洋公司全額支付所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)8646.49元；被告太平洋公司則要求，先審核醫(yī)療費(fèi)是否符合醫(yī)療險(xiǎn)條款約定的符合保險(xiǎn)單簽發(fā)地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定可以報(bào)銷的范圍，再扣除100元免賠額，最后按照80%的賠付比例計(jì)算保險(xiǎn)金。該院認(rèn)為，涉案投保單和保險(xiǎn)單明確記載了附加意外醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金的確定方式，并沒有被告太平洋公司主張的先審核醫(yī)療費(fèi)是否符合醫(yī)療險(xiǎn)條款約定的符合保險(xiǎn)單簽發(fā)地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定可以報(bào)銷范圍的記載，故該院按照投保單和保險(xiǎn)單記載的方式、剔除不屬于醫(yī)療費(fèi)的伙食費(fèi)確定被告太平洋公司應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金為6729.99元[（8646.49元-134元-100元）X80%]。兩項(xiàng)合計(jì)，被告太平洋公司應(yīng)支付的保險(xiǎn)金為26729.99元?？鄢阎Ц兜?0177.09元，被告太平洋公司還應(yīng)支付16552.90元。被告太平洋公司在法庭辯論終結(jié)后申請(qǐng)證人出庭，已超過舉證期限，該院不予準(zhǔn)許。綜上，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第十九條和《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款的規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)支付給原告向XX保險(xiǎn)金16552.90元；二、駁回原告向XX的其他訴訟請(qǐng)求。如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)444元（已減半，原告向XX已預(yù)交），由原告向XX負(fù)擔(dān)275元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)169元。
本院二審期間，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。
本院經(jīng)審理查明的事實(shí)與原審法院認(rèn)定的事實(shí)一致，對(duì)原審法院認(rèn)定的事實(shí)本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，涉案投保的系建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，同時(shí)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)及附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)。從涉案的保單信息來看，僅對(duì)建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)和附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額進(jìn)行了約定，未約定附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額，在特別約定事項(xiàng)處明確對(duì)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)適用附加法定傷殘標(biāo)準(zhǔn)，在附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)條款還約定了主險(xiǎn)合同與其相抵觸之處，以其保險(xiǎn)合同為準(zhǔn)。而從賠付標(biāo)準(zhǔn)看，附加法定傷殘賠付低于建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，故被上訴人實(shí)際上通過附加險(xiǎn)來免除其主險(xiǎn)更高賠付比例的保險(xiǎn)責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定，該約定無效。一審法院按照建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)約定的較高的賠付比例支持上訴人的保險(xiǎn)金并無不當(dāng)，上訴人在上訴中主張建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)和附加法定傷殘一并予以賠付缺乏事實(shí)依據(jù)。同時(shí)，在處理傷殘理賠過程中，上訴人簽字認(rèn)可“同意按此傷殘等級(jí)賠付……傷殘相關(guān)問題一次性結(jié)案，今后不得再究”。上訴人上訴主張要求按照九級(jí)傷殘賠償,但該主張與合同條款及其簽字認(rèn)可的傷殘等級(jí)賠付不符。上訴人認(rèn)為在傷殘?zhí)幚韱紊虾炞謨H僅是對(duì)附加險(xiǎn)部分的傷殘等級(jí)認(rèn)可及一次性了斷。但傷殘簡易處理單上保險(xiǎn)險(xiǎn)別及保額處載明“建工團(tuán)意險(xiǎn)”、“意外傷害20萬元，附加法定十級(jí)傷殘，意外醫(yī)療3萬元”。同時(shí)載明了傷者符合十級(jí)傷殘。上訴人簽字同意按此傷殘等級(jí)賠付、傷殘相關(guān)問題一次性結(jié)案，故上訴人仍主張按照九級(jí)傷殘賠付不符合約定，本院不予支持。關(guān)于利息的問題。上訴人于2017年7月受傷，被上訴人于2017年9月理賠，上訴人也簽字認(rèn)可。上訴人在收到理賠款項(xiàng)后仍起訴要求支付部分保險(xiǎn)金，是因雙方對(duì)條款理解不同而發(fā)生爭議，不存在被上訴人故意拖延賠付情形，故上訴人主張保險(xiǎn)金利息缺乏事實(shí)依據(jù)，本院不予支持。綜上，向XX的上訴請(qǐng)求不能成立，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)473元，由上訴人向XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　童明強(qiáng)
審判員　　徐黎明
審判員　　陳永領(lǐng)
二〇一九年十二月三日
書記員　　龐昭君