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（2019）內(nèi)04民終3900號 人身保險合同糾紛 二審 民事 赤峰市中級人民法院 2019-09-25

上訴人（原審原告）：宋X，男，住內(nèi)蒙古自治區(qū)。公民身份號碼×××。
委托訴訟代理人：衡X，內(nèi)蒙古奧星律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：內(nèi)蒙古自治區(qū)、支七路毅剛綜合辦公樓寫字樓第三層1-301號和第十一層1-1101號。統(tǒng)一社會信用代碼91150400939021XXXX。
負(fù)責(zé)人：劉X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：韋X，內(nèi)蒙古信華律師事務(wù)所律師。
上訴人宋X因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市松山區(qū)人民法院（2019）內(nèi)0404民初5307號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月12日立案后，依法組成合議庭對本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
宋X上訴請求：1.請求撤銷松山區(qū)人民法院（2019）內(nèi)0404民初5307號民事判決，依法改判被上訴人賠償上訴人60900元。事實和理由：一、事實認(rèn)定錯誤。上訴人投保人身意外險，身故或意外傷殘給付保險金額50000元，上訴人此次意外發(fā)生在保險期間內(nèi)。上訴人投保時，被上訴人沒有向上訴人出示、宣讀、釋明、給付保險條款，而一審法院認(rèn)定保險條款系行業(yè)業(yè)務(wù)文件無需向投保人出示、宣讀、釋明、給付，該說辭是錯誤的。按照保險法和相關(guān)司法解釋的規(guī)定，被保險人在投保時，保險人應(yīng)該向被保險人或投保人出示、宣讀、釋明、給付保險條款，并對其中的減輕保險責(zé)任，增加被保險人義務(wù)的條款應(yīng)該釋明并由被保險人或投保人簽字確認(rèn)。本案中被保險人沒有在保險條款或釋明單上簽字。二、證據(jù)采信錯誤。被上訴人一審向法院提交的僅僅是保險條款，并沒有其他證據(jù)證明該保險條款向上訴人釋明了相應(yīng)免責(zé)、減輕責(zé)任條款，且經(jīng)一審法院向被上訴人詢問，被上訴人也回答沒有證明上述問題的證據(jù)。按照合同法及相關(guān)司法解釋，對格式條款中加重或者減輕權(quán)利義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)用黑體字予以區(qū)分并向相對人釋明。
某保險公司辯稱,上訴人上訴理由不能成立，一審判決內(nèi)容符合意外傷害保險條款和人身傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定，上訴人在一審和二審上訴主張的以六級傷殘獲得一級傷殘的賠償數(shù)額不符合保險合同的約定，同時違反公平原則。依據(jù)保險條款殘疾保險責(zé)任的約定，這是保險條款總則中關(guān)于保險人保險項目保險賠付的約定部分，該部分不是免責(zé)條款，只是保險人在給付保險賠償金約定的計算方式，上訴人認(rèn)為屬于免責(zé)條款不符合合同內(nèi)容和法律規(guī)定。
宋X向一審法院起訴請求：1.要求某保險公司給付醫(yī)療費10000元、住院補(bǔ)助費900元、殘疾保險金50000元，合計60900元；2.由某保險公司承擔(dān)訴訟費用。
一審法院認(rèn)定事實：2018年1月5日，宋X在某保險公司投保了意外傷害保險，意外身故、殘疾給付每人保險金額50000元，意外醫(yī)療費用補(bǔ)償10000元，意外住院津貼每日30元。保險期間為2018年1月6日至2019年1月5日，保險費100元。2018年10月2日，宋X駕駛×××號普通二輪摩托車，沿國道306線十家滿族鄉(xiāng)至牛家營子路段由西向東行駛至276km+200m處時，與前方王金有駕駛的四輪拖拉機(jī)作業(yè)時發(fā)生碰撞，造成宋X受傷、兩車不同程度損壞的交通事故。2019年2月18日，喀喇沁旗公安局交通警察大隊出具交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定北京建工路橋工程建設(shè)有限公司承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任，宋X無責(zé)任。宋X受傷后住院76天，支付醫(yī)療費102715.31元。2019年4月23日，赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院司法鑒定中心出具司法鑒定意見書，鑒定意見為：宋X的損傷應(yīng)評定為六級傷殘。
一審法院認(rèn)為，宋X在某保險公司投保了意外傷害保險，雙方之間形成保險合同關(guān)系，該保險合同是雙方當(dāng)事人的真實意思表示，內(nèi)容符合法律規(guī)定，對合同當(dāng)事人具有法律效力。宋X受傷發(fā)生在保險期間，雙方對此均無異議。某保險公司辯稱保險合同約定分十個傷殘等級，每個傷殘等級給付限額為5000元，按照等級遞增，宋X依據(jù)人身損傷致殘程度分級標(biāo)準(zhǔn)為六級傷殘，同意給付人身意外傷殘保險賠償金25000元，由于殘疾賠償要根據(jù)殘疾程度確定其喪失勞動能力程度，意外身故的賠償額為50000元，殘疾應(yīng)按殘疾等級賠償系數(shù)予以賠償，因此某保險公司的辯稱理由成立，本院予以支持，某保險公司應(yīng)付宋X殘疾保險金25000元。某保險公司辯稱宋X在本次事故中有其他侵權(quán)人，其醫(yī)療費用已得到了侵權(quán)人的賠償，故對其醫(yī)療費賠償限額不予認(rèn)可，依據(jù)雙方簽訂的意外傷害保險保險單，明確約定保障項目為意外醫(yī)療費用補(bǔ)償每人10000元，侵權(quán)人支付醫(yī)療費與否，不影響某保險公司支付醫(yī)療費用補(bǔ)償，故對某保險公司該項答辯意見，本院不予支持，某保險公司應(yīng)支付醫(yī)療費用補(bǔ)償10000元。宋X住院76天，依據(jù)保險合同，某保險公司應(yīng)按上限30日給付意外住院津貼。對某保險公司提出的免責(zé)條款，相應(yīng)保險條款屬于保險公司為重復(fù)使用預(yù)先擬定的條款，宋X對其中免除某保險公司責(zé)任的內(nèi)容提出異議，稱訂立合同時，未予以告知，保險公司應(yīng)該就該條款向被保險人明確解釋說明。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第17條第二款之規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！痹诒景钢?，宋X稱保險公司未對相關(guān)免責(zé)條款進(jìn)行解釋說明，某保險公司亦未提交充分證據(jù)證明已盡到提示及說明義務(wù)，因此該免責(zé)條款對宋X不發(fā)生法律效力，宋X保險期間內(nèi)發(fā)生交通事故至殘疾，要求某保險公司給付殘疾保險金25000元、意外醫(yī)療費用補(bǔ)償10000元、意外住院津貼900元的訴訟請求成立，本院予以支持。某保險公司辯稱的不承擔(dān)訴訟費用的主張，于法無據(jù)，本院不予采信。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、《最高人民法院關(guān)于訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：一、某保險公司于本判決生效后10日內(nèi)給付宋X保險金35900元；二、駁回宋X的其他訴訟請求。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。
二審經(jīng)審理查明的事實與一審法院認(rèn)定的事實一致。
本院認(rèn)為，雙方當(dāng)事人對其保險合同關(guān)系及宋X因交通事故致傷六級傷殘發(fā)生在保險期間內(nèi)的事實均無異議，本院予以確認(rèn)。本案二審訴訟過程中，雙方對于保險賠償金中的意外醫(yī)療費用、意外住院津貼數(shù)額亦無異議，本院一并予以確認(rèn)。針對雙方在二審中的訴辯主張，本案的爭議焦點為：某保險公司依據(jù)保險合同向宋X賠付保險賠償金的計算標(biāo)準(zhǔn)及具體數(shù)額。某保險公司主張應(yīng)根據(jù)保險條款總則條款和人身傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定，按照殘疾程度確定六級傷殘獲得殘疾保險金25000元。宋X上訴主張某保險公司未對屬于減輕保險責(zé)任的保險條款向投保人出示、宣讀、釋明、給付，該保險條款對投保人不生效，應(yīng)賠償其殘疾保險金50000元。對此本院認(rèn)為，雙方當(dāng)事人對意外傷害保險單中保障內(nèi)容“按照《意外傷害保險條款》保障項目：意外身故、殘疾給付，每人保險金額￥50000元”的理解存有爭議，該爭議直接影響到殘疾保險金數(shù)額的確定。雖該《意外傷害保險條款》未向投保人給付，但從投保人繳納保費行為應(yīng)推定投保人在投保之時對相關(guān)保險條款內(nèi)容已經(jīng)知悉。案涉保險條款屬于某保險公司的格式條款，當(dāng)對格式條款的理解發(fā)生爭議時，應(yīng)以公眾的普遍認(rèn)識為衡量標(biāo)準(zhǔn)。按照公眾的通常理解，意外身故與殘疾給付保險金的數(shù)額應(yīng)該有差別，且該保險條款對身故保險責(zé)任與殘疾保險責(zé)任分別進(jìn)行了規(guī)定，亦不在責(zé)任免除條款項下，故上述條款應(yīng)為具體的計算條款，而不是減輕或免除保險責(zé)任條款，故該保險條款對投保人產(chǎn)生效力，一審法院按照人身損傷致殘程度分級標(biāo)準(zhǔn)的六級傷殘判決給付人身意外傷殘保險賠償金25000元并無不當(dāng)。
綜上所述，宋X的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4558元，由宋X負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長 麻秋野
審判員 雷　蕾
審判員 張淑麗
二〇一九年九月二十五日
書記員 李　瑩