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（2019）黔03民終4206號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 遵義市中級(jí)人民法院 2019-08-20

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91520301795277XXXX。
負(fù)責(zé)人：潘XX。
委托訴訟代理人：黃X，貴州乾鋒律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：貴州四方印生態(tài)工程有限公司。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91520000587285XXXX。
法定代表人：王XX。
委托訴訟代理人：程X，貴州名城（習(xí)水）律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：馮X，貴州名城（習(xí)水）律師事務(wù)所律師。
原審第三人：何XX，男，漢族，住貴州省習(xí)水縣。
上訴人因與被上訴人貴州四方印生態(tài)工程有限公司（以下簡稱四方印生態(tài)公司）、原審第三人何XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服貴州省習(xí)水縣人民法院（2019）黔0330民初816號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月3日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：改判貴州省習(xí)水縣人民法院（2019)黔0330民初816號(hào)民事判決第一項(xiàng)，駁回被上訴人該項(xiàng)訴訟請(qǐng)求；上訴人僅在傷殘賠償金的范圍內(nèi)支付理賠金6萬元；附加險(xiǎn)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任項(xiàng)目中按照80%的給付比例，減去免賠額100元的范圍內(nèi)且按照附加建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2010版）的規(guī)定給予支付保險(xiǎn)金。事實(shí)與理由：上訴人與被上訴人之間有保險(xiǎn)合同關(guān)系。2017年5月1日被上訴人以習(xí)水縣2016年新增千億斤糧食生產(chǎn)能力規(guī)劃田間工程建設(shè)項(xiàng)目第一標(biāo)段向上訴人投了建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)A款條款（2014版），保險(xiǎn)單號(hào)：1205127002017005064，被上訴人向上訴人投保了主險(xiǎn)：保險(xiǎn)險(xiǎn)種建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)A款條款（2014版），保險(xiǎn)責(zé)任：意外傷害身故，每人保額：300000元，繳納保費(fèi):5464.22元，附加險(xiǎn)保險(xiǎn)險(xiǎn)種：附加建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2010版），保險(xiǎn)責(zé)任意外傷害醫(yī)療，給付比例：80%，免賠額100元，每人保額保險(xiǎn)金額30000元，繳納保費(fèi)950.78元。兩項(xiàng)共計(jì)繳納保費(fèi)6415元。保險(xiǎn)期間自2017年5月5日0時(shí)起至2017年9月10日24時(shí)止。2017年8月9日下午4時(shí)許，何XX在合同約定地做工過程中意外受傷。被送往習(xí)水縣人民醫(yī)院、西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院住院治療，住院共計(jì)21天。出院后在習(xí)××縣東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院換藥，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)42163.26元。何XX之傷經(jīng)西南醫(yī)科大司法鑒定中心西南醫(yī)大司鑒(2018)臨鑒字158號(hào)《司法鑒定意見書》鑒定為九級(jí)傷殘。2018年5月20日，經(jīng)習(xí)水縣程寨鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)主持調(diào)解并達(dá)成協(xié)議，四方印生態(tài)公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人胡剛已向何XX支付了醫(yī)療費(fèi)42163.26元和傷殘補(bǔ)助金、后續(xù)治療、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等116000.00元，共計(jì)158163.26元，協(xié)議已履行完畢。根據(jù)上訴人與被上訴人簽訂的合同約定，保險(xiǎn)人僅僅在傷殘賠償金的范圍內(nèi)理賠。一審認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，導(dǎo)致裁判重大瑕疵。計(jì)算傷殘賠償金為30萬元×9級(jí)傷殘比例20%=6萬元；醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)金為：（總醫(yī)療費(fèi)-非醫(yī)保-100免賠）×80%=理賠金。因此計(jì)算理賠金額為3萬元。
四方印生態(tài)公司辯稱，1、上訴人陳述的計(jì)算方式并不是保險(xiǎn)合同中的格式條款，上訴人與被上訴人簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)只向被上訴人提供了保單，并未提供2014版保險(xiǎn)條款，也未在合同中明確意外傷害殘疾的計(jì)算方式。雙方簽訂合同中約定的意外傷殘的限額是30萬元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的限額為3萬元，被上訴人僅僅知道的是在意外傷害殘疾造成的損失30萬元內(nèi)，意外傷害的醫(yī)療費(fèi)3萬元內(nèi)均由上訴人承擔(dān)，而上訴人在發(fā)生事故理賠時(shí)提出的意外傷害傷殘計(jì)算方式上訴人不知曉，這屬于上訴人單方面做出不利于被上訴人的或者被保險(xiǎn)人的解釋；2、根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定，上訴人并未在合同中或者保險(xiǎn)條款中對(duì)相應(yīng)字體予以加粗或以其他方式明確告知被上訴人。故上訴人在上訴狀提出的計(jì)算方式不應(yīng)適用于本案，請(qǐng)求法院依法駁回上訴人的上訴請(qǐng)求。
四方印生態(tài)公司向一審法院起訴請(qǐng)求：一、由某保險(xiǎn)公司立即向四方印生態(tài)公司支付四方印生態(tài)公司工人何XX因工受傷的全部醫(yī)療費(fèi)和傷殘補(bǔ)助金158163.26元。二、由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年5月4日四方印生態(tài)公司以習(xí)水縣2016年新增千億斤糧食生產(chǎn)能力規(guī)劃田間工程建設(shè)項(xiàng)目第一標(biāo)段向某保險(xiǎn)公司投了建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，約定意外傷害事故殘疾保險(xiǎn)限額為300000.00元/人；意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)限額為30000.00元/人，免賠額100元，超過100元的部分給付比例為80%。保險(xiǎn)期間自2017年5月5日0時(shí)起至2017年9月10日24時(shí)止。2017年5月12日四方印生態(tài)公司習(xí)水縣2016年新增千億斤糧食生產(chǎn)能力規(guī)劃田間工程建設(shè)項(xiàng)目一標(biāo)段項(xiàng)目部與何XX簽訂了《勞動(dòng)用工合同》，約定何XX在四方印生態(tài)公司的項(xiàng)目地習(xí)水縣土城鎮(zhèn)幸福村為四方印生態(tài)公司做小工，協(xié)助石匠運(yùn)石頭以及砂漿。2017年8月9日下午4時(shí)許，何XX在合同約定地做工過程中意外受傷。被送往習(xí)水縣人民醫(yī)院、西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院住院治療，診斷為：1.左手示指壓榨血管神經(jīng)肌腱損傷；2.左手示中指近節(jié)開放性骨折。行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，抗感染、抗凝解痙、消腫止痛、仲進(jìn)骨合、活血化瘀、營養(yǎng)支持及對(duì)癥等治療，住院共計(jì)21天。出院后在習(xí)××縣東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院換藥。共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)42163.26元。何XX之傷經(jīng)西南醫(yī)科大司法鑒定中心西南醫(yī)大司鑒（2018）臨鑒字158號(hào)《司法鑒定意見書》鑒定為九級(jí)傷殘。2018年5月20日，經(jīng)習(xí)水縣程寨鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)主持調(diào)解并達(dá)成協(xié)議，四方印生態(tài)公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人胡剛已向何XX支付了醫(yī)療費(fèi)42163.26元和傷殘補(bǔ)助金、后續(xù)治療、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等116000.00元，共計(jì)158163.26元，協(xié)議已履行完畢。四方印生態(tài)公司與某保險(xiǎn)公司雙方因理賠達(dá)不成共識(shí)，產(chǎn)生爭(zhēng)議，四方印生態(tài)公司便訴至法院。
一審法院認(rèn)為，四方印生態(tài)公司與某保險(xiǎn)公司以習(xí)水縣2016年新增千億斤糧食生產(chǎn)能力規(guī)劃田間工程建設(shè)項(xiàng)目第一標(biāo)段工程簽訂的《建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)A款條款（2014版）保險(xiǎn)單》，系雙方真實(shí)意思表示，四方印生態(tài)公司投保工程的工人何XX在做工過程中受傷，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照該保單約定的義務(wù)全面履行保險(xiǎn)責(zé)任。何XX受傷后，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)42163.26元，根據(jù)《保險(xiǎn)單》約定醫(yī)療費(fèi)按100元的免賠額，超過部分按80%的比例計(jì)算為（42163.26-100）×80%=33650.61元，按照保險(xiǎn)合同的約定，某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額30000.00元范圍內(nèi)承擔(dān)理賠責(zé)任。何XX傷殘九級(jí)，殘疾賠償金應(yīng)為29080元/年×20×20%=116320元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)限額300000.00元/人內(nèi)承擔(dān)責(zé)任，對(duì)某保險(xiǎn)公司辯稱應(yīng)按比例給付問題，其提供的證據(jù)不能證明其主張，不予采信。綜上某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付四方印生態(tài)公司醫(yī)療費(fèi)和傷殘保險(xiǎn)金共計(jì)146320.00元。為此，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決如下：一、限被告某保險(xiǎn)公司在本判決生效后十日內(nèi)給付原告貴州四方印生態(tài)工程有限公司保險(xiǎn)金146320.00元。二、駁回原告的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)1732.00元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審期間，某保險(xiǎn)公司提供了加蓋有四方印生態(tài)公司公章及騎縫章的建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)A款（2014版）、建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2010版），按比例條款單獨(dú)加蓋有公章，證明某保險(xiǎn)公司與四方印生態(tài)公司簽訂保險(xiǎn)單時(shí)已經(jīng)履行告知義務(wù)和說明義務(wù)，且四方印生態(tài)公司接受該條款和保險(xiǎn)單的約束。四方印生態(tài)公司對(duì)該組證據(jù)加蓋有四方印生態(tài)公司印章的真實(shí)性無異議，但質(zhì)證認(rèn)為：1、某保險(xiǎn)公司應(yīng)提交加蓋公章的時(shí)間，予以佐證該證據(jù)系四方印生態(tài)公司投保時(shí)所蓋的公章；2、某保險(xiǎn)公司所稱在賠付比例條款上蓋章不是事實(shí)，該條款僅僅是保險(xiǎn)行業(yè)人身傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，且該條款無加粗提示，該條款僅僅是傷殘程度的等級(jí)劃分，并未按比例賠付的語句；3、在建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)A款（2014版）第二頁殘疾保險(xiǎn)責(zé)任單中殘疾保險(xiǎn)責(zé)任條款并未加粗提示，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，某保險(xiǎn)公司對(duì)比例賠付條款未作出足以引起四方印生態(tài)公司注意的提示，也沒有證據(jù)證明其向四方印生態(tài)公司明確說明該條款，故該組證據(jù)達(dá)不到某保險(xiǎn)公司的證明目的。本院認(rèn)為，上述證據(jù)表明四方印生態(tài)公司通過加蓋公章及騎縫章的形式，收到了建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)A款（2014版）、建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2010版）。
本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
另查明，2017年5月1日四方印生態(tài)公司以習(xí)水縣2016年新增千億斤糧食生產(chǎn)能力規(guī)劃田間工程建設(shè)項(xiàng)目第一標(biāo)段向上訴人某保險(xiǎn)公司投了建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)A款條款（2014版），保險(xiǎn)單號(hào)：1205127002017005064，載明：四方印生態(tài)公司向某保險(xiǎn)公司投保主險(xiǎn)保險(xiǎn)險(xiǎn)種建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)A款條款（2014版），保險(xiǎn)責(zé)任意外傷害身故及意外傷害殘疾，每人保額300000元，繳納保費(fèi):5464.22元，附加險(xiǎn)保險(xiǎn)險(xiǎn)種附加建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2010版），保險(xiǎn)責(zé)任意外傷害醫(yī)療，給付比例80%，免賠額100元，每人保額保險(xiǎn)金額30000元，繳納保費(fèi)950.78元。兩項(xiàng)共計(jì)繳納保費(fèi)6415元。保險(xiǎn)期間自2017年5月5日0時(shí)起至2017年9月10日24時(shí)止。本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)條款、聲明、批注及與本合同有關(guān)的投保單、變更、體檢報(bào)告書及書面約定共同構(gòu)成，任何口頭或非書面約定均無法律效力。四方印生態(tài)公司在建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)A款條款（2014版）及保險(xiǎn)行業(yè)人身傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)加蓋公司印章及騎縫章，并在保險(xiǎn)行業(yè)人身傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)第3條載明的本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)身體結(jié)構(gòu)與身體功能、活動(dòng)和參與三個(gè)維度對(duì)功能和殘疾進(jìn)行了分類和分級(jí)，將人身保險(xiǎn)傷殘程度劃分為一至十級(jí)，最重為第一級(jí)（100%），最輕為第十級(jí)（10%），每級(jí)相差10%內(nèi)容處加蓋公司印章。建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)A款條款（2014版）第五條第二款載明殘疾保險(xiǎn)責(zé)任在本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害事故為直接且單獨(dú)原因?qū)е卤颈ｋU(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》中所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按該標(biāo)準(zhǔn)所列給付比例乘以保險(xiǎn)單所載的保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。
又查，2019年3月24日何XX將其向陽光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司主張索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給四方印生態(tài)公司，授權(quán)由四方印生態(tài)公司向某保險(xiǎn)公司主張起訴索賠，所獲賠償款由四方印生態(tài)公司享有。
本院認(rèn)為，上訴人某保險(xiǎn)公司與被上訴人四方印生態(tài)公司之間簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律行政法規(guī)禁止性規(guī)定，應(yīng)合法有效。因此，本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是保險(xiǎn)條款及傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)人是否向投保人履行了明確說明義務(wù)。
根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條關(guān)于“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第十三條關(guān)于“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說明義務(wù)的除外”，四方印生態(tài)公司作為投保人在保險(xiǎn)條款及標(biāo)準(zhǔn)加蓋印章、騎縫章，并特別在殘疾賠付比例條款上加蓋印章，應(yīng)認(rèn)定某保險(xiǎn)公司已經(jīng)履行了明確說明義務(wù)，故保險(xiǎn)條款及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)作為計(jì)算殘疾保險(xiǎn)金的依據(jù)。即按照合同約定主險(xiǎn)建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)A款條款（2014版）意外傷害殘疾，每人保額300000元，建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)A款條款（2014版）第五條第二款明確了保險(xiǎn)人按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列給付比例乘以保險(xiǎn)單所載的保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金，該標(biāo)準(zhǔn)第3條規(guī)定了人身保險(xiǎn)傷殘程度劃分的一至十級(jí)，最重為第一級(jí)（100%），最輕為第十級(jí)（10%），每級(jí)相差10%，被保險(xiǎn)人何XX之傷經(jīng)鑒定為九級(jí)傷殘，依照合同約定，何XX的意外傷害殘疾保險(xiǎn)金應(yīng)為300000元×20%=60000元。對(duì)于一審確認(rèn)的醫(yī)療費(fèi)30000元，雙方均無異議，本院予以確認(rèn)。故某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付何XX的醫(yī)療費(fèi)及殘疾保險(xiǎn)金為60000元+30000元=90000元。因何XX已將其向某保險(xiǎn)公司主張索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給四方印生態(tài)公司，故某保險(xiǎn)公司可以直接向四方印生態(tài)公司支付保險(xiǎn)金。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求成立，本院予以采納。一審判決認(rèn)定事實(shí)有誤，適用法律錯(cuò)誤，應(yīng)予改判。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二、三項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷貴州省習(xí)水縣人民法院（2019）黔0330民初816號(hào)民事判決；
二、由某保險(xiǎn)公司在本判決生效后10日內(nèi)給付貴州四方印生態(tài)工程有限公司保險(xiǎn)金90000元。
三、駁回貴州四方印生態(tài)工程有限公司其余訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期限履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期限的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)1732元，二審案件受理費(fèi)3464元，共計(jì)5196元，由貴州四方印生態(tài)工程有限公司負(fù)擔(dān)2000元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)3196元。
本判決為終審判決。
審判長 田滔
審判員 馬天彬
審判員 袁晶晶
法官助理李艷麗
二〇一九年八月二十日
書記員饒正嬌