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（2019）川14民終1343號 責任保險合同糾紛 二審 民事 眉山市中級人民法院 2019-12-19

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地四川省樂山市高新區(qū)。
負責人：劉XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：秦XX，四川正心律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：丹棱縣凌云陶瓷有限公司，住所地丹棱縣。
法定代表人：張XX。
委托訴訟代理人：徐XX，四川坤宏律師事務所律師。
委托訴訟代理人：李XX，女，漢族，住四川省夾江縣，該公司職工。
上訴人某保險公司（以下簡稱：聯(lián)合財保樂山公司）因與被上訴人丹棱縣凌云陶瓷有限公司（以下簡稱：凌云公司）責任保險合同糾紛一案，不服四川省丹棱縣人民法院（2019）川1424民初639號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月27日受理后，依法組成合議庭并于2019年12月13日公開開庭進行審理。上訴人聯(lián)合財保樂山公司的委托訴訟代理人秦XX、被上訴人凌云公司的委托訴訟代理人徐XX、李XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
聯(lián)合財保樂山公司上訴請求：1、撤銷原判，發(fā)回重審或者改判駁回凌云公司的訴訟請求。2、一、二審訴訟費由凌云公司負擔。事實和理由：1、傷者劉少明與凌云公司之間屬于勞動合同關系，凌云公司與上訴人之間屬于商業(yè)保險合同關系。一審未分清二者之間的區(qū)別，認定事實錯誤。2、保險合同明確約定應當適用《人體損傷致殘程度分級》對傷者的傷殘等級進行評定。該約定不是免責條款，是凌云公司接受該約定并同意的合同內容，一審認定上訴人沒履行提示義務條款不產生效力是適用法律錯誤。
凌云公司答辯稱，根據(jù)保險合同約定，只要認定為工傷就應當予以賠付。工傷保險條例有規(guī)定，應當進行勞動能力鑒定，鑒定的依據(jù)就是GBXXX180-2014勞動者工傷評殘這個標準。如果按照上訴人的觀點，勞動者的工傷尤其是職業(yè)病根本無法完成鑒定。上訴人提供的合同文本中的這一評殘標準在其他保險公司的合同文本中均進行了變更，故這一條約定是無效的。一審認定事實清楚，適用法律正確。請求駁回上訴，維持原判。
凌云公司一審訴訟請求：1.判令被告支付原告?zhèn)麣埍ｋU賠償金60000元。2.被告承擔本案訴訟費用。
一審認定事實如下：2018年3月30日，凌云公司向聯(lián)合財保樂山公司投保了雇主責任險保險，保險單號02185111250504D4000002，為109名雇員記名投保了雇主責任險，劉少明在該雇員名單中，凌云公司并未依照《中華人民共和國社會保險法》的規(guī)定為劉少明繳納工傷保險費。保單載明保險費76300元，保險期間為2018年4月15日零時起至2019年4月14日二十四時止，保險賠償限額60萬元。該保單適用《雇主責任保險條款》（中華聯(lián)合（備案）2017號），傷殘賠償根據(jù)傷殘等級按照雙方約定比例賠付，其中傷殘十級按照10%賠償。該《雇主責任保險條款》第三條載明：“在保險期間內，凡被保險人的員工雇員在中華人民共和國境內（不包括香港、澳門和臺灣地區(qū)）受雇用期間從事被保險人的工作，而遭受意外事故或患與工作有關的國家規(guī)定的職業(yè)性疾病所致傷、殘或死亡，符合國務院頒布的《工傷保險條例》第十四條、第十五條規(guī)定可認定為工傷的，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責下列賠償：（一）死亡賠償金；（二）殘疾賠償金；（三）醫(yī)療費用；（四）誤工費用?！薄５诙艞l約定：“在保險責任范圍內，造成員工雇員人身傷亡的，保險人按以下方式計算賠償：…（二）殘疾賠償金：依保險人認可的醫(yī)療機構或鑒定機構出具的殘疾等級鑒定書，在保險合同所附《殘疾賠償比例表》規(guī)定的百分比乘以每人死亡殘疾責任限額的數(shù)額內賠償；殘疾等級參照最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯(lián)合發(fā)布《人體損傷致殘程度分級》（2017年1月1日起施行）確定。…”。
2018年6月5日，凌云公司雇員劉少明因在工廠車間搬運模塊時，模塊掉落扎傷左足第4趾。于2018年6月5日至2018年7月5日在眉山市人民醫(yī)院住院治療。眉山市人力資源和社會保障局2018年11月21日作出工傷認定決定書認定劉少明為工傷。眉山市勞動能力鑒定委員會鑒定劉少明符合傷殘十級。凌云公司與劉少明于2019年4月5日達成和解協(xié)議，凌云公司支付了劉少明的全部醫(yī)療費用，另根據(jù)和解協(xié)議已向劉少明支付其他各項賠償費用6萬元。
一審認為，本案的爭議焦點是雙方《雇主責任保險條款》中第二十九條關于殘疾賠償金殘疾等級確定相應條款約定的效力問題。雙方《雇主責任保險條款》第三條明確約定保險人賠付的前提是投保人的員工雇員構成工傷，雙方對于劉少明在2018年6月5日工作時受傷構成工傷并無爭議。依照該條款約定及投保人為劉少明購買工傷保險的情況看，凌云公司向聯(lián)合財保樂山公司投保的目的是降低其員工雇員發(fā)生工傷時的賠償風險，并非屬于為其員工雇員提供的福利待遇。依照其投保目的和《工傷保險條例》的規(guī)定，對殘疾賠償金殘疾等級確定通常應當參照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T16180-2014）來確定。當然，該標準并非唯一標準，雙方也可在充分磋商的前提下自由約定賠付條件、賠付標準、賠付金額等內容。雙方當然有權在充分磋商的前提下約定賠付殘疾賠償金殘疾等級參照《人體損傷致殘程度分級》來確定，正如雙方在保險單上單獨約定傷殘賠付比例一樣，通過單獨或特別約定變更《雇主責任保險條款》中有關格式條款來確定雙方的磋商成果。而雙方《雇主責任保險條款》第二十九條第（二）項關于殘疾賠償金殘疾等級參照《人體損傷致殘程度分級》確定的條款系保險人提供的格式條款，保險人并未對相應條款進行字體加粗等足以引起投保人注意的方式進行提示，也沒有提供證據(jù)證明對相應的條款進行了明確說明，該條款與投保人的投保目的存在部分沖突，有可能出現(xiàn)參照工傷鑒定標準構成殘疾而依照約定標準不構成殘疾的情況，也有可能出現(xiàn)參照工傷鑒定標準殘疾等級較高而依照約定標準殘疾等級較低的情況，并未非雙方進行充分磋商達成合意的特別約定。依照《中華人民共和國保險法》第十九條的規(guī)定，相應格式條款屬于加重投保人、被保險人責任的情形，應屬無效條款。因此對殘疾等級確定應當參照通常的與雙方保險目的和性質一致的《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T16180-2014）來確定。故一審對聯(lián)合財保樂山公司參照《人體損傷致殘程度分級》標準對劉少明殘疾等級重新鑒定的申請不予準許。聯(lián)合財保樂山公司應當依照雙方對殘疾賠償金的其他有效約定向凌云公司賠付60000元。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十九條規(guī)定，判決：被告某保險公司在本判決生效之日起十日內支付原告丹棱縣凌云陶瓷有限公司60000元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1300元，減半收取計650元（原告已預交），由被告某保險公司負擔。
二審中雙方均未提交新的證據(jù)。
二審經(jīng)審理查明的事實與一審查明事實一致，本院予以確認。
本院認為，本院二審中雙方爭議焦點為：聯(lián)合財保樂山公司是否應當對凌云公司進行理賠。
聯(lián)合財保樂山公司認為凌云公司雇員劉少明不符合保險合同中約定的達到《人體損傷致殘程度分級》標準殘疾等級，故理賠條件不成就。我們注意到，聯(lián)合財保樂山公司《雇主責任保險條款》第三條是雙方關于“保險責任”的約定，保險責任是保險人承擔的經(jīng)濟損失補償或者人身保險金給付的責任，也即保險合同中約定由保險人承擔的危險范圍，這既是保險人承擔保險的保障責任，也是負責賠償和給付保險金的依據(jù)和范圍，同時還是被保險人要求保障的責任和獲得賠償或給付的依據(jù)和范圍。該條約定明確了三方面問題：一是保險理賠條件，即保險期間內被保險人的雇員在中國境內從事雇傭工作期間受傷致殘或死亡，符合《工傷保險條例》被認定為工傷；二是依法應由被保險人承擔經(jīng)濟賠償責任；三是賠償項目，包括死亡賠償金、殘疾賠償金、醫(yī)療費用、誤工費用。而第二十九條是關于“賠償處理”的約定，約定了賠償計算方式，其中殘疾等級參照最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》確定。結合前述兩條約定內容分析，第三條中明確賠付的前提是“雇員被認定為工傷”，而依照法律規(guī)定，認定工傷評殘參照標準是《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》；但第二十九條又約定殘疾等級參照《人體損傷致殘程度分級》標準。客觀上，這兩個標準是有一定差異的，而標準差異有可能導致結果的差異。由此推論，如果雇員參照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》評為殘疾，但參照《人體損傷致殘程度分級》不能評為殘疾，則聯(lián)合財保樂山公司將不承擔賠償責任。但是作為保險人負責賠償和給付保險金的依據(jù)和范圍條款的《雇主責任保險條款》第三條“保險責任”并未對此予以明確，第二十九條“賠償處理”雖不是標明的免責條款，但其內容隱含對保險人責任免除的約定，屬于保險合同中的隱性免責條款。對此，保險人亦應當進行明確說明。聯(lián)合財保樂山公司并未就其盡到明確說明義務進行舉證，故應由其承擔舉證不能的責任。本案中凌云公司雇員劉少明已被認定為工傷，凌云公司應當承擔賠償責任，因此，凌云公司要求聯(lián)合財保樂山公司在保險責任范圍內進行理賠，理據(jù)充分，一審予以支持并無不當。
綜上，聯(lián)合財保樂山公司上訴理由不成立，其請求應予駁回。一審認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1300元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　王　敏
審判員　辛利平
審判員　覃　棱
二〇一九年十二月十九日
書記員　陶　作