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（2016）黔01民終4815號 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 貴陽市中級人民法院 2016-12-09

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地貴州省貴陽市南明區(qū)。
法定代表人：張XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：聶X、吳XX，均系該公司職員。
被上訴人（原審原告）：王XX，男，漢族，。
委托訴訟代理人王澤龍，男，漢族，住清鎮(zhèn)市，系王XX之父。
上訴人因與被上訴人王XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服貴州省清鎮(zhèn)市人民法院（2015）清民初字第2307號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年9月18日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求:1、依法撤銷原判，改判上訴人不承擔(dān)被上訴人主張的醫(yī)療費(fèi)、傷殘費(fèi)、鑒定費(fèi)；2、本案一、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：1、原判認(rèn)定事實(shí)不清。原告提交的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票復(fù)印件不能作為證據(jù)使用。根據(jù)原告提交的司法鑒定意見書的檢案摘要中受檢者自述的記載，王XX是因兩年前的交通事故致左股骨中上段骨折，2011年5月23日，其在家中摔倒再次致左股骨中上段骨折，因此，上訴人有理由認(rèn)為被上訴人此次傷情并不是因?yàn)樗麑?dǎo)致，而是由于交通事故導(dǎo)致。2、原判適用法律錯誤。被上訴人的醫(yī)療費(fèi)已在“金華合醫(yī)”報(bào)銷了相應(yīng)的金額，醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則，對于報(bào)銷的部分不能再主張；被上訴人提交的傷殘鑒定屬于交通事故的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，并不屬于保險(xiǎn)合同約定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)上訴人與被上訴人簽訂的保險(xiǎn)合同約定，鑒定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)依照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》作相應(yīng)的殘疾鑒定。
王XX辯稱，1、其發(fā)生交通事故治療出院在家中二次摔傷，有醫(yī)院病歷及生效判決書證實(shí)。２、因“金華合醫(yī)”報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)后收取了發(fā)票原件并在發(fā)票復(fù)印件上加蓋公章，故原告提交的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票復(fù)印件是真實(shí)、合法的。３、上訴人并未就“損失補(bǔ)償原則”格式免責(zé)條款作明確說明，故不產(chǎn)生法律效力。４、《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》并非鑒定標(biāo)準(zhǔn)，且已被保監(jiān)發(fā)（２０１３）４６號文件廢止。法院委托鑒定過程中，上訴人并未就鑒定機(jī)構(gòu)及適用標(biāo)準(zhǔn)提出異議，應(yīng)當(dāng)視為同意或放棄權(quán)利。被上訴人雖因交通事故受過傷，但并不影響摔傷的傷殘等級評定。
王XX向一審法院起訴請求：１、判決被告支付原告
２０１５年１０月１２日住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)５７２４.２７元、意外殘疾保險(xiǎn)金１２００元、鑒定費(fèi)７００元，共計(jì)１８４２４.２７元；２、案件受理費(fèi)由被告負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2010年8月31日，清鎮(zhèn)市第三中學(xué)（投保人）以王XX為被保險(xiǎn)人向某保險(xiǎn)公司（保險(xiǎn)人）投保學(xué)生平安保險(xiǎn)，約定保險(xiǎn)期間自2010年9月1日0時起至2011年8月31日24時止，其中學(xué)生住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)金額60000元。
2011年1月21日，王XX因“左股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后1+年”入清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院治療，于2011年2月14日出院，共住院23天，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)4161.21元。對此次住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，王XX在本案起訴前未向某保險(xiǎn)公司提出要求給付保險(xiǎn)金的主張。
2011年5月27日，王XX因摔傷左股骨中上段骨折再次入清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院治療，于2011年6月14日出院，共住院18天，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)22334.14元。2011年10月19日，某保險(xiǎn)公司就此次住院期間的醫(yī)療費(fèi)向王XX給付保險(xiǎn)金9576.75元。2012年3月29日，王XX就此次住院期間的醫(yī)療費(fèi)向貴陽市烏當(dāng)區(qū)金華鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡稱金華合醫(yī)）報(bào)銷5105元。
2012年9月26日，清鎮(zhèn)市第三中學(xué)（投保人）以王XX為被保險(xiǎn)人向某保險(xiǎn)公司（保險(xiǎn)人）投保學(xué)生平安保險(xiǎn)，約定保險(xiǎn)期間自2012年9月1日0時起至2013年8月31日24時止，其中住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額60000元。該份保險(xiǎn)保單（正本）明示告知部分告知該保險(xiǎn)以《學(xué)生平安保險(xiǎn)》、《學(xué)生住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)》等條款為準(zhǔn)，保單背面僅附有《學(xué)生平安保險(xiǎn)條款簡介》。
2013年7月10日，王XX因“左股骨上段骨折術(shù)后骨不愈合”入清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院治療，于2013年8月4日出院，共住院25天，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)31938.86元。2013年8月15日，王XX就此次住院期間的醫(yī)療費(fèi)向金華合醫(yī)報(bào)銷16905.45元。后因王XX對某保險(xiǎn)公司此次住院賠付的保險(xiǎn)金額有異議，故拒絕向其提供賬戶。
2015年10月12日，王XX于3年前因摔倒致左股骨骨折，在清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院行“左股骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，現(xiàn)為取出內(nèi)固定入院，2015年10月27日出院，出院診斷左股骨骨折術(shù)后骨愈合；出院醫(yī)囑術(shù)后14天切口拆除，繼續(xù)扶雙拐活動，避免再次受傷及過早負(fù)重活動造成再次骨折，術(shù)后1月、3月、6月返院復(fù)查左股骨正側(cè)位片，了解左股骨釘?shù)揽谟锨闆r，再決定左下肢負(fù)重活動時間。共住院15天，共計(jì)醫(yī)療費(fèi)5724.27元。2015年12月2日，王XX就此次住院期間的醫(yī)療費(fèi)向金華合醫(yī)報(bào)銷3995.53元。
2016年6月27日，貴州警官職業(yè)學(xué)院司法鑒定中心對王XX傷殘鑒定意見為，王XX因外力致左股骨中上段骨折行手術(shù)治療，目前遺留左下肢活動部分受限，參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GBXXX67-2002）第4.10.10.i條之規(guī)定，已達(dá)十級傷殘。
同時查明，清鎮(zhèn)市第三中學(xué)（投保人）以王XX為被保險(xiǎn)人向某保險(xiǎn)公司（保險(xiǎn)人）投保學(xué)生平安保險(xiǎn)的意外殘疾保險(xiǎn)金為12000元。
一審法院認(rèn)為，本案爭議的焦點(diǎn)在于：一、2015年10月12日至同月27日住院期間的醫(yī)療費(fèi)5724.27元是否屬保險(xiǎn)賠付范圍；二、傷殘等級鑒定標(biāo)準(zhǔn)問題。
關(guān)于焦點(diǎn)一，2015年10月12日至同月27日的入院及出院記錄已充分證明王XX此次住院是對原“左股骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”后的取出內(nèi)固定入院，屬原傷情的后續(xù)治療，原傷情已為生效判決所確認(rèn)屬某保險(xiǎn)公司賠付范圍，故此次醫(yī)療費(fèi)5724.27元亦屬保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療保險(xiǎn)金賠付范疇，王XX該項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)金的訴請，予以支持。
關(guān)于焦點(diǎn)二，王XX向一審法院申請傷殘鑒定，法院委托鑒定后，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在鑒定過程中提出有關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)的意見，庭審中其就王XX的傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)問題未提供相應(yīng)證據(jù)證明其在鑒定過程中主張過，屬舉證不能，依法應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果，故對該辯稱不予采納。王XX關(guān)于支付殘疾保險(xiǎn)金12000元及鑒定費(fèi)700元的訴訟請求，符合保險(xiǎn)合同之約定，應(yīng)予支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第一百零七條“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任”、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十三條第一款“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)”、最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條“當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果”之規(guī)定，判決：被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日立即給付原告王XX醫(yī)療及傷殘保險(xiǎn)金、鑒定費(fèi)共計(jì)18424.27元。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院經(jīng)審理查明：2011年1月21日，王XX因“左股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后1+年”入清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院行“左股骨內(nèi)固定取出術(shù)”；2011年5月27日，王XX因摔傷左股骨中上段骨折再次入清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院行“左股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)＋植骨術(shù)”；2013年7月10日，王XX因“左股骨上段骨折術(shù)后骨不愈合”入清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院行“左股骨上段骨折術(shù)后骨不愈合切開置骨內(nèi)固定術(shù)”；2015年10月12日，王XX在清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院行“左股骨內(nèi)固定拆除術(shù)”。保險(xiǎn)單的特別約定記載：保險(xiǎn)人承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍以保單約定的保險(xiǎn)責(zé)任為準(zhǔn)，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)金給付的金額以保單約定的保險(xiǎn)金額為限；本保單所含特別約定，祥見附件。其余事實(shí)與一審判決認(rèn)定的事實(shí)一致，本院對一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
二審爭議焦點(diǎn)為：一、王XX在本案中主張的醫(yī)療費(fèi)是否適用損失補(bǔ)償原則；二、法院委托鑒定的司法鑒定意見書能否作為王XX獲得殘疾保險(xiǎn)金賠付的依據(jù)。
關(guān)于焦點(diǎn)一，《中華人民共和國保險(xiǎn)費(fèi)》第十七條第二款規(guī)定“對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”，本案上訴人關(guān)于損失補(bǔ)償原則的主張，實(shí)際上是主張本案保險(xiǎn)合同中存在免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，為此，上訴人應(yīng)當(dāng)舉證證明其作出了明顯提示或者明確說明。而本案保險(xiǎn)單上并無關(guān)于扣除農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)部分后按照８０％給付保險(xiǎn)金的相關(guān)約定，盡管保險(xiǎn)單上的明示部分告知閱讀《學(xué)生住院補(bǔ)助保險(xiǎn)》條款，但是該保險(xiǎn)單背面并未附該條款，上訴人亦無證據(jù)證明其向王XX送達(dá)了該條款并作出明確說明；特別約定中也沒有涉及損失補(bǔ)償原則的提示內(nèi)容。因此，上訴人關(guān)于王XX的醫(yī)療費(fèi)適用損失補(bǔ)償原則的主張不成立，上訴人應(yīng)當(dāng)給付王XX所主張的醫(yī)療費(fèi)。對于王XX提供的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票復(fù)印件，因“金華合醫(yī)”報(bào)銷了部分醫(yī)療費(fèi)后作了標(biāo)注并加蓋公章，且與費(fèi)用清單等證據(jù)相印證，故其真實(shí)性足以認(rèn)定，原判采信該證據(jù)并無不當(dāng)。
關(guān)于焦點(diǎn)二，關(guān)于王XX受傷原因，從王XX在清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的情況來看，2011年1月21日是對其左股骨內(nèi)固定的取出手術(shù)，2011年5月27日和2015年10月12日均是對其左股骨骨折的內(nèi)固定手術(shù)，即是在內(nèi)固定取出術(shù)五個多月后又進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)，其間不排除王XX左股骨骨折是因摔傷造成，因此，原判認(rèn)定王XX傷情系摔傷所致并無不當(dāng)，且生效判決亦認(rèn)定其傷情系摔傷造成。上訴人主張鑒定標(biāo)準(zhǔn)按照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》作相應(yīng)的傷殘鑒定，然而，該比例表確定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)與法律規(guī)定、司法慣例所適用的人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異，且相關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)具有較高的醫(yī)學(xué)專業(yè)性，因此，上訴人作為格式條款提供一方在合同訂立過程中應(yīng)就該不同于通常鑒定標(biāo)準(zhǔn)的約定內(nèi)容做出充分、明確足以引起投保人注意的提示。本案中該比例表并未在保險(xiǎn)合同中明確約定，保險(xiǎn)單記載的保單所含特別約定，祥見附件的內(nèi)容不足以引起投保人注意該比例表的內(nèi)容，且上訴人也無證據(jù)證明已經(jīng)將該比例表的內(nèi)容向投保人明確說明。因此，原審法院采信其委托鑒定的司法鑒定意見書，將該鑒定意見書作為王XX獲得殘疾保險(xiǎn)金賠付的依據(jù)并無不當(dāng)。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予以駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)243元，由中國平安保險(xiǎn)股份有限公司貴州分公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　甘　炫
審　判　員　　劉曉玲
代理審判員　　劉永菊
二〇一六年十二月九日
書　記　員　　龍珍珍