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（2019）黔03民終4995號 人身保險合同糾紛 二審 民事 遵義市中級人民法院 2019-09-05

上訴人（原審被告）：某保險公司,統(tǒng)一社會信用代碼91520300670706XXXX.住所地：貴州省遵義市匯川區(qū)。
負(fù)責(zé)人：沈XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：申楊XX，公司員工。
被上訴人（原審原告）：重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司，住所地：重慶市江北區(qū)-1。統(tǒng)一社會信用代碼91500105711687XXXX。
法定代表人：唐XX，董事長。
委托代理人：余X，貴州黔北律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司人身保險合同糾紛一案，不服貴州省習(xí)水縣人民法院（2018）黔0330民初1710號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月7日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.撤銷原判，依法改判駁回被上訴人的一審訴訟請求;2.本案一審二審案件受理費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實和理由：一、因上訴人與被上訴人的保險合同約定，趙二的傷殘等級應(yīng)按照中保險協(xié)發(fā)【2013】88號文件執(zhí)行的約定進(jìn)行鑒定，但一審認(rèn)定趙二的傷殘等級是以鑒定機(jī)構(gòu)采用《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)鑒定的，因此，一審認(rèn)定趙二的傷殘等級標(biāo)準(zhǔn)錯誤；二、本案的保險受益人是趙二，非被上訴人，上訴人的主體不適格；三、上訴人已經(jīng)賠付了相應(yīng)款項，被上訴人再要求賠償無相應(yīng)的法律依據(jù)。綜上，請求依法支持上訴人的上訴請求。
重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司辯稱，原審判決認(rèn)定事實清楚，證據(jù)確實充分，適用法律正確，程序合法，應(yīng)予以維持。
重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司向一審法院起訴請求：判令某保險公司給付重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司工人趙二受傷后墊付的費(fèi)用195724.33元，并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。在審理中，重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司增加變更訴訟請求為210248.07元。
一審法院認(rèn)定事實：2015年10月23日西江建設(shè)公司以習(xí)水縣東區(qū)城市綜合體廣場地下停車場及文化中心工程向某保險公司投了建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險，約定建筑工程團(tuán)體人身意外保險保額為600000.00元/人，意外傷害醫(yī)療保險保額60000.00元/人，醫(yī)療費(fèi)用免賠額200元，醫(yī)療費(fèi)用給付比例為80%；保險期間自2015年10月24日零時起至2017年10月21日二十四時止。重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司向中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司遵義中心支公司支付了保險費(fèi)62500.00元。2016年4月25日重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司工人趙二在習(xí)水縣東區(qū)城市綜合體廣場地下停車場及文化中心工程處高空墜落意外摔傷，當(dāng)日被送往習(xí)水縣人民醫(yī)院治療，診斷為腰1椎體壓縮性骨折，右側(cè)跟骨粉碎性骨折，腰5椎體雙側(cè)椎弓根峽部不連，全身多處軟組織損傷。2016年4月27日轉(zhuǎn)院至第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院住院治療，診斷為右跟骨粉碎性骨折，腰1椎體壓縮性骨折，腦震蕩，2016年5月4日在全麻下行右跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，2016年5月11日出院。同日轉(zhuǎn)至習(xí)××縣東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)住院治療，并于2016年8月16日出院。為此，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)78285.15元。2017年7月20日趙二到第三軍大學(xué)西南醫(yī)院取內(nèi)固定，并于同年7月27日出院，取內(nèi)固定產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)9756.76元。趙二之傷經(jīng)遵醫(yī)司鑒[2017]臨鑒字第3613號司法鑒定意見書，依照《人體損傷致殘程度分級》鑒定為右跟粉碎性骨折10級傷殘，誤工期為90-240日，護(hù)理期60-90日，營養(yǎng)期60-90日，產(chǎn)生鑒定費(fèi)1300元。2016年12月21日某保險公司就趙二受傷作出人身意外傷害保險賠款計算書，載明傷者共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)78285.15元，核定賠償醫(yī)療費(fèi)50849.12元，該賠償金額某保險公司已向重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司支付。2017年12月22日，重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司與趙二達(dá)成賠償協(xié)議，協(xié)議約定，趙二損失195724.33元，其中醫(yī)療費(fèi)96374.55元，誤工費(fèi)為19665.2元，護(hù)理費(fèi)4788元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2950元，營養(yǎng)費(fèi)1800.00元，殘疾賠償金53485.24元，被撫養(yǎng)人生活費(fèi)15361.34元，住宿費(fèi)535元，交通費(fèi)639.00元，生活費(fèi)3073元，鑒定費(fèi)1300元，扣除重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司已墊支的109621.00元外，還應(yīng)支付86103.33元。協(xié)議還約定，重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司西江建設(shè)公司向某保險公司提起訴訟的權(quán)利義務(wù)歸重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司公司。2017年12月25日重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司向趙二支付賠償款86103.33元。另查明：趙二，男，生于1991年10月1日。其子趙星辰，生于2014年10月21日。在審理中，某保險公司于2018年11月15日向原審法院提出申請，以趙二的傷殘鑒定適用標(biāo)準(zhǔn)不當(dāng)為由，要求對趙二的傷殘等級進(jìn)行重新鑒定，在辦理鑒定事宜中，因無法聯(lián)系傷者趙二，我院對外委托辦將鑒定案件退回承辦庭。上述事實有雙方當(dāng)事人的陳述、保單、趙二的戶口本、病歷、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、交通費(fèi)發(fā)票、車票、鑒定意見書及鑒定費(fèi)發(fā)票、賠款計算書、賠償協(xié)議及清單在卷佐證。
一審法院認(rèn)為，本案爭議的焦點(diǎn)為重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司是否有訴訟主體資格；重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司之工人趙二的傷殘等級評定標(biāo)準(zhǔn)是否適當(dāng)；重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司賠償趙二之損失是否符合法律規(guī)定。重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司與某保險公司雙方以習(xí)水縣東區(qū)城市綜合體廣場地下停車場及文化中心工程簽訂的《建筑施工人員團(tuán)體意傷傷害保險單》，系雙方真實意思表示，且重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司向某保險公司交納了保險費(fèi)，其保險合同關(guān)系成立。在保險期內(nèi)，重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司的工人趙二因工從高處墜落受傷，重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司公司向趙二支付了賠償款，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費(fèi)，保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任”之規(guī)定，重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司依據(jù)保險合同的約定依法向某保險公司追償，其訴訟主體適格。對趙二的傷殘等級評定適用標(biāo)準(zhǔn)問題，某保險公司辯稱應(yīng)按保險合同約定的中保協(xié)發(fā)（2013）88號人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)，而重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司認(rèn)為，某保險公司對于格式合同中涵蓋的鑒定標(biāo)準(zhǔn)沒有履行如實告知義務(wù)，不予認(rèn)可。在重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司與某保險公司雙方簽訂的保險單中沒有對鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行特別約定，對保險公司提供的格式合同條款是否履行了明示告知義務(wù)，某保險公司沒有舉證證明，不能證明雙方達(dá)成了合意，故該約定對重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司不產(chǎn)生效力，且鑒定機(jī)構(gòu)在鑒定時采用兩高三部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》并無不當(dāng)，故對某保險公司的辯解意見不予采納。傷者趙二的損失，結(jié)合其受傷情況、住院時間及鑒定意見以及其子女情況，重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司公司與趙二達(dá)成的賠償項目除醫(yī)療費(fèi)和生活費(fèi)外計算標(biāo)準(zhǔn)及時間并無不當(dāng)，且有證據(jù)證明其住宿費(fèi)、交通費(fèi)等費(fèi)用的實際使用情況，原審法院予以確認(rèn)。對主張的醫(yī)療費(fèi)問題，根據(jù)重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司與某保險公司雙方簽訂的保險單約定，醫(yī)療費(fèi)用免賠200.00元、醫(yī)療費(fèi)用給付比例80%的情況，應(yīng)為（88041.91-200.00）×80%=70273.53元；對重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司主張的生活費(fèi)3073.00元于法無據(jù)，不予支持。共計166550.31元，扣除某保險公司已經(jīng)支付的50849.12元，還應(yīng)賠償115701.19元。由某保險公司人壽保險公司在保險限額660000.00元/人的范圍內(nèi)予以賠付。為此，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十五條之規(guī)定，判決如下：一、限某保險公司在本判決生效后十日內(nèi)給付重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司保險金115701.19元。二、駁回原告重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司的其他訴訟請求。案件受理費(fèi)4214.00元，由原告重慶西江XX（集團(tuán)）有限公司承擔(dān)1839.00元，被告某保險公司承擔(dān)2375.00元。
本院二審期間，各方當(dāng)事人未提交新的證據(jù)，本院對一審查明的事實予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案的焦點(diǎn)是：一、上訴人主張保險受益人趙二的傷殘等級按照中保協(xié)發(fā)【2013】88號文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定是否應(yīng)當(dāng)予以支持；二、被上訴人是否有權(quán)向上訴人主張權(quán)利；三、上訴人已經(jīng)賠付了相應(yīng)的款項后，被上訴人是否還有權(quán)利向上訴人主張賠償。
一、上訴人主張保險受益人趙二的傷殘等級按照中保協(xié)發(fā)【2013】88號文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定是否應(yīng)當(dāng)予以支持。
上訴人以保險受益人趙二的傷殘等級是遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院司法鑒定中心按照兩院三部《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)評定的，該標(biāo)準(zhǔn)不符合保險合同約定：以中保協(xié)【2013】88號文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)鑒定為由進(jìn)行抗辯，主張一審認(rèn)定趙二的傷殘等級錯誤，并要求對趙二的傷殘等級按照中保協(xié)發(fā)【2013】88號文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)重新評定，由于該條款系免除、減輕上訴人責(zé)任的條款，上訴人未提供證據(jù)證明對該條款進(jìn)行了提示說明義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”及《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條：“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的免除保險人責(zé)任的條款。保險人因投保人、被保險人違反法定義務(wù)，享有解除合同權(quán)利的條款，不屬于保險法第十七條第二款規(guī)定的免除保險人責(zé)任的條款。”的規(guī)定，對上訴人的主張，本院不予支持。
二、被上訴人是否有權(quán)向上訴人主張權(quán)利。
雖然上訴人與被上訴人簽訂的建筑工人團(tuán)體意外傷害保險合同指定的受益人是趙二，但被上訴人與趙二于2017年12月2日簽訂了賠償協(xié)議，趙二將向保險公司主張賠償?shù)臋?quán)利轉(zhuǎn)讓給了被上訴人。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十三條：“保險事故發(fā)生后，受益人將與本次保險事故相對應(yīng)的全部或者部分保險金請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三人，當(dāng)事人主張該轉(zhuǎn)讓行為有效的，人民法院應(yīng)予支持，但根據(jù)合同性質(zhì)、當(dāng)事人約定或者法律規(guī)定不得轉(zhuǎn)讓的除外?！钡囊?guī)定，被上訴人有權(quán)向上訴人主張權(quán)利。
三、上訴人已經(jīng)賠付了相應(yīng)的款項后，被上訴人是否還有權(quán)利向上訴人主張賠償。
根據(jù)上訴人與被上訴人投保的團(tuán)體意外傷害保險合同的約定：被上訴人的工人因保險事故造成的損失，在責(zé)任范圍內(nèi)均由上訴人依法予以賠償?，F(xiàn)上訴人雖然賠償了趙二50849.12元，但趙二本次事故造成的損失是166550元，該損失均屬上訴人的保險責(zé)任范圍。還有115701.19元未得到賠償，該款已由被上訴人支付趙二，且趙二已將向保險公司主張賠償?shù)臋?quán)利轉(zhuǎn)讓給被上訴人，故被上訴人有權(quán)向上訴人主張權(quán)利。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)4214元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　梁華勇
審判員　　胡曉波
審判員　　馬天彬
二〇一九年九月五日
法官助理張輝云
書記員楊濤