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（2019）遼01民終7785號 人身保險合同糾紛 二審 民事 沈陽市中級人民法院 2019-06-11

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地江蘇省徐州市。
負責人：郭XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：王X，該公司員工。
委托訴訟代理人：朱XX，江蘇金鐸律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：耿XX
委托訴訟代理人：王XX
被上訴人（原審被告）：沈陽市遼中區(qū)騰飛木制XX，住所地遼寧省沈陽市遼中區(qū)。
經營者：宋剛，該廠廠長。
上訴人因與被上訴人耿XX、沈陽市遼中區(qū)騰飛木制XX人身保險合同糾紛一案，不服沈陽經濟技術開發(fā)區(qū)人民法院（2017）遼0191民初3963號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年5月10日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.判令撤銷一審民事判決，依法發(fā)回重審或重新改判；2.一、二審訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由：原審判決認定的事實和法律錯誤。一審法院認定上訴人認可沈陽市遼中區(qū)騰飛木制XX交納保費，亦認可沈陽市遼中區(qū)騰飛木制XX的投保人身份是錯誤的，從上訴人提供的投保單中可以看出投保人應為徐州歐瑞聯(lián)合商務服務有限公司。根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十三條的規(guī)定，在投保人沒有提供證據證明保險人未履行說明義務的情形下，可以認定保險人已經對投保人就免責條款盡到了說明義務。因此，上訴人向投保人履行了說明義務，應當按照保險合同予以賠償。
耿XX辯稱，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，本案的投保人并不是徐州歐瑞聯(lián)合商務服務有限公司而是耿XX受傷前上班的沈陽市遼中區(qū)騰飛木制XX，廠長系宋剛。耿XX并不認識歐瑞聯(lián)合商務服務有限公司，也沒有利益關系，上訴人稱投保人是歐瑞聯(lián)合商務服務有限公司，既不符合法律規(guī)定，也不符合常理。請求駁回上訴請求，維持原判。
沈陽市遼中區(qū)騰飛木制XX未答辯。
耿XX向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司按照保險合同約定賠償因意外傷害致殘的理賠款5萬元；2.本案訴訟費由被告承擔。
一審法院認定事實：沈陽市遼中區(qū)騰飛木制XX系個體工商戶，經營者為宋剛。2015年正月，沈陽市遼中區(qū)騰飛木制XX雇傭耿XX從事指接工作。2016年9月7日，耿XX在從事工作過程中，右眼被電鋸截的木頭塊崩傷。耿XX受傷后，先后于2016年9月12日、2016年9月19日、2017年5月2日在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院門診治療，診斷為右眼外傷、右眼外傷性散瞳、右眼眶壁骨折、右眼絕對期青光眼、右眼白內障。耿XX因此傷于2017年4月28日在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院、2017年7月7日在遼寧省中醫(yī)院門診治療。耿XX治療結束后就損害賠償問題起訴至沈陽市遼中區(qū)人民法院，在訴訟中，經耿XX申請，沈陽市遼中區(qū)人民法院委托遼寧仁和司法鑒定中心對耿XX的傷情進行鑒定，結論為耿XX右眼外傷后發(fā)生白內障的后果評為十級傷殘。另查明，沈陽市遼中區(qū)騰飛木制XX為耿XX在某保險公司投保了團體意外傷害保險，意外身故、殘疾每人給付保險金額5萬元。
一審法院認為，沈陽市遼中區(qū)騰飛木制XX為其所雇職工即耿XX在某保險公司投保了團體意外傷害保險，而耿XX在受雇工作期間因工作受傷，并經鑒定為十級傷殘，根據團體意外傷害保險意外身故、殘疾給付每人保險金額5萬元的約定，某保險公司應按約定給付耿XX保險理賠款5萬元，故耿XX提出判令某保險公司給付保險理賠款5萬元的訴訟請求成立，予以支持。某保險公司提出，耿XX所主張的意外傷害保險的保險金應當按照中國人民財產保險股份有限公司意外傷害保險條款中人身保險傷殘評定標準進行賠付，也就是按照人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例進行賠付，耿XX對應的保險金給付比例為保額10%即5000元。原審法院認為，中國人民財產保險股份有限公司意外傷害保險條款屬于格式條款，某保險公司并未提供證據證明其對本案的投保人即沈陽市遼中區(qū)騰飛木制XX進行了明確的提示和說明義務，故該保險條款不生法律效力。某保險公司雖在庭審中舉證了投保人為徐州歐瑞聯(lián)合商務服務有限公司的投保單用以證明其履行了提示和說明義務，但徐州歐瑞聯(lián)合商務服務有限公司并未交納本案保險的保險費，與耿XX并不具有保險利益，且某保險公司在庭審中認可本案保險的保費為沈陽市遼中區(qū)騰飛木制XX交納，亦認可了沈陽市遼中區(qū)騰飛木制XX的投保人身份，同時，雖耿XX在庭審中提供的會員手冊系徐州歐瑞聯(lián)合商務服務有限公司會員手冊，但某保險公司自認徐州歐瑞聯(lián)合商務服務有限公司系賣產品贈送保險，因此，本案投保人并非徐州歐瑞聯(lián)合商務服務有限公司，故某保險公司向徐州歐瑞聯(lián)合商務服務有限公司所做的提示與說明對沈陽市遼中區(qū)騰飛木制XX并無約束力。故對某保險公司提出的上述辯解意見不予采納。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第三十一條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十三條之規(guī)定，判決如下：某保險公司于本判決發(fā)生法律效力后十日內一次性給付耿XX保險理賠款5萬元。如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付延期履行期間的債務利息。案件受理費1,078元，由某保險公司負擔。
二審期間，當事人沒有提交新證據。本院對一審法院查明的事實予以認定。
本院認為，被保險人耿XX系沈陽市遼中區(qū)騰飛木制XX雇傭人員，沈陽市遼中區(qū)騰飛木制XX為耿XX投保了團體意外傷害保險并交納了保費，上訴人在一審庭審筆錄中亦明確表示沈陽市遼中區(qū)騰飛木制XX在上訴人處為耿XX投保了意外傷害保險，故案涉意外傷害保險的投保人為沈陽市遼中區(qū)騰飛木制XX而非徐州歐瑞聯(lián)合商務服務有限公司?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十三條規(guī)定，保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。上訴人作為保險人，其所舉證據不足以證明向沈陽市遼中區(qū)騰飛木制XX履行了提示及明確說明義務，故一審法院依據現(xiàn)有證據判決上訴人給付被上訴人耿XX保險理賠款5萬元，并無不當。某保險公司的上訴理由，無事實和法律依據，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求，依據不足，應予駁回；一審判決認定事實基本清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1,078元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　趙　鉞
審判員　喬雪梅
審判員　林曉楠
二〇一九年六月十一日
法官助理郭晨
書記員陳俊舟