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（2019）川18民終1016號 人身保險合同糾紛 二審 民事 雅安市中級人民法院 2019-12-27

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地四川省雅安市雨城區(qū)。
負(fù)責(zé)人：馬XX，職務(wù)：經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉XX，四川同興律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：陳X，男，漢族，住四川省雅安市雨城區(qū)。
法定代理人：任X，女，漢族，住四川省雅安市雨城區(qū)，系陳X母親。
委托訴訟代理人：蔡X，雅安市雨城區(qū)雨城法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司雅安市分公司因與被上訴人陳X人身保險合同糾紛一案，不服四川省雅安市雨城區(qū)人民法院（2019）川1802民初1號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月14日受理后，依法組成合議庭公開進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司雅安市分公司上訴請求：一、依法撤銷雅安市雨城區(qū)人民法院（2019）川1802民初1號民事判決，改判上訴人不向被上訴人支付保險金；二、由被上訴人負(fù)擔(dān)本案的訴訟費。事實和理由：一、本案陳X的訴請已超過法定的訴訟時效，保險公司無需承擔(dān)給付義務(wù)。一審法院認(rèn)定事實、適用法律錯誤，懇請二審法院依法予以改判。㈠《中華人民共和國保險法》第二十六條規(guī)定：“人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國民法總則〉訴訟時效制度若干問題的解釋》第三條規(guī)定：民法總則施行前，民法通則規(guī)定的二年或者一年訴訟時效期間已經(jīng)屆滿，當(dāng)事人主張適用民法總則關(guān)于三年訴訟時效期間規(guī)定的，人民法院不予支持。案涉保險系意外傷害保險，訴訟時效的起算是從保險事故發(fā)生之日。本案事故發(fā)生于2015年5月8日，事故發(fā)生至陳X提出本案訴訟已逾期三年半，無論從《民法總則》實行前還是實行后看，其訴請顯然已超過法定訴訟時效，不應(yīng)再受法律保險。㈡本案不存在訴訟時效中止或中斷的情況。1、一審?fù)徶校怷并未提交2018年7月17日進行后續(xù)醫(yī)療費司法鑒定報告。2、即便存在2018年7月17日這份后續(xù)醫(yī)療費的司法鑒定報告，已經(jīng)是在過訴訟時效之后鑒定，也不構(gòu)成訴訟時效中止，非在訴訟時效期間的最后六個月內(nèi)。3、陳X在2016年已經(jīng)提出了交通事故賠償，但一直未向保險公司申請理賠，所以不存在阻礙陳X行使請求權(quán)的情況。二、在未放棄時效抗辯的情況下，本案一審法院審理判決的保險金金額存在以下問題：㈠上訴人在舉證期限內(nèi)向一審法院申請對被上訴人的傷殘等級進行重新鑒定，申請理由為：上訴人與被上訴人系保險合同關(guān)系，根據(jù)保險合同的約定陳X投保的險種傷殘等級需按中國保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合中國法醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》進行評定，并按《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾程度之一，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。且陳X單方委托的司法鑒定機構(gòu)系按《道路交通事故受傷人員評定》（也不是按照《人體損傷致殘程度分級》進行評定）標(biāo)準(zhǔn)進行的傷殘評定，該結(jié)論不能作為處理保險合同糾紛的合法證據(jù)。但重新鑒定申請未獲得一審法院準(zhǔn)許，請求二審法院對上訴人提交的重新鑒定申請重新審查，依法同意上訴人的重新鑒定申請。㈡本案系保險合同糾紛，應(yīng)當(dāng)充分尊重保險合同約定，《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾程度之一，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。㈢意外傷害醫(yī)療費用保險金適用補償原則，被上訴人不承擔(dān)交通事故責(zé)任，其醫(yī)療費損失已經(jīng)全部獲得第三方賠償，上訴人無需向被上訴人支付意外傷害醫(yī)療費用保險金。綜上，請求二審法院查清本案事實，改判支持上訴人的上訴請求。
陳X辯稱：第一，訴訟時效是自權(quán)利人知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利受到損害以及義務(wù)人之日起開始計算，陳X從2015年8月至2018年7月一直在治療，2018年7月18日經(jīng)傷殘評定才確定了醫(yī)療費。而交通事故發(fā)生之時并不是保險事故發(fā)生時，只有當(dāng)確定了保險公司承擔(dān)保險責(zé)任的時候才是保險事故發(fā)生時，所以按照《中華人民共和國保險法》和《中華人民共和國民法總則》都沒有超過訴訟時效。第二，上訴人所說的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》在當(dāng)時還沒有實施，而且在保險合同中也沒有約定，我們所適用的評殘標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)時是合法的，所以不需要重新適用其他標(biāo)準(zhǔn)進行評殘。按照《中華人民共和國保險法》第四十六條之規(guī)定，應(yīng)當(dāng)按照保險合同支付醫(yī)療費。最后，上訴人說陳X在投保時就已經(jīng)取得保險單和承保書不符合客觀事實，保險單的取得時間是2018年10月22日。保險公司在一審和二審中均無證據(jù)證明其在投保時便將保險單交給陳X，也無證據(jù)證明其對保險合同條款盡到了充分提示說明責(zé)任。請求二審法院駁回上訴人的上訴，維持原判。
陳X向一審法院請求：１．判令中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司雅安市分公司支付保險金71131.59元；2．本案訴訟費由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司雅安市分公司承擔(dān)。
一審法院經(jīng)審理查明的事實：2014年9月17日，陳X在某保險公司處投保一份“學(xué)生、幼兒意外傷害身故保險”，保險憑證號ＰＥＣＥ201451310000000641-000078，保險期間從2014年09月1日零時起至2015年8月31日二十四時止。該保險單載明：“學(xué)生、幼兒意外傷害身故保險條款（2009版），意外身故給付、每人保險金額20000元；附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款：意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額2000元；附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款：住院費用補償、每人保險金額120000元；附加學(xué)生、幼兒意外傷害參加保險條款：意外殘疾給付、每人保險金額20000元；附加學(xué)生、幼兒疾病身故保險條款（2009版），疾病身故給付，每人保險金額20000元?！蓖侗Ｈ耍宏怷監(jiān)護人，被保險人：陳X，學(xué)校：觀化中心校。2018年9月23日，觀化中心校為本校91名學(xué)生投保了“學(xué)生、幼兒意外傷害身故保險匯交承保確認(rèn)書”，該確認(rèn)書保單生成時間：2014年9月23日，收費確認(rèn)時間為：2014年9月23日，打印時間為2018年10月22日。
2015年5月8日，陳X與楊平駕駛的川ＴXXXXX號重型貨車發(fā)生接觸，造成陳X受傷，并于當(dāng)天入住雅安市，后于2016年4月12日出院，花去醫(yī)療費49131.59元，以及部分門診費5880元。同年6月，陳X經(jīng)四川元鼎司法鑒定所川元鼎司鑒（2016）臨鑒字第169號《司法鑒定意見書》鑒定為：七級傷殘。2018年10月22日，陳X從某保險公司打印了《學(xué)生、幼兒意外傷害身故保險匯交承保確認(rèn)書》和保險單。
一審中，某保險公司向一審法院書面申請針對陳X的傷殘等級進行重新鑒定。2019年1月31日，陳X提出增加保險賠付金額的訴訟請求。
一審法院認(rèn)為，本案的爭議焦點為陳X的起訴是否超過法定的訴訟時效和賠償金額如何確認(rèn)的問題。第一、關(guān)于訴訟時效，《中華人民共和國民法總則》第一百八十八條第二款規(guī)定：“訴訟時效自權(quán)利人知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利受到損害以及義務(wù)人之日起計算，法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。但是自權(quán)利受到損害之日起超過二十年的，人民法院不予保護，有特殊情況的，人民法院可以根據(jù)權(quán)利人的申請決定延長”。本案中，陳X于2018年10月22日在某保險公司打印確認(rèn)書，且從2015年8月至2018年7月期間，長期在治療之中，直至2018年7月18日司法鑒定時，其醫(yī)療費才得到完全確定。為此，對訴訟時效的起算點應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為2018年7月18日。對于某保險公司辯解在陳X投保后已將該保單送達(dá)陳X，但是并沒有證據(jù)證明具體的送達(dá)時間，故對該辯解理由一審法院不予采納。第二、關(guān)于賠償標(biāo)準(zhǔn)，因某保險公司與陳X簽訂格式保險合同，審理中并未舉證證明已經(jīng)向陳X及其法定代表人盡到了告知義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第三十九條第一款：“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提請對方注意免責(zé)或者限制其責(zé)任的條款按照對方的要求，對該條款予以說明?！币约啊吨腥A人民共和國合同法》第四十條：“格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規(guī)定情形的，或者提供格式條款一方免除其責(zé)任，加重對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效”。由于某保險公司未向陳X送達(dá)《學(xué)生、幼兒意外傷害身故保險條款（2009版）》等保險條款，未盡到告知義務(wù)，且約定的保險條款均為格式條款；故其辯解按照保險合同約定的比例進行給付的理由，亦不予采納。據(jù)此確認(rèn)，某保險公司應(yīng)當(dāng)在每人保險金額120000元的限額內(nèi)，針對陳X意外住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用據(jù)實賠付；因陳X被鑒定為七級傷殘，賠付金額超過意外殘疾給付即每人保險金額20000元限額，故應(yīng)當(dāng)在該限額內(nèi)得到賠付。關(guān)于意外醫(yī)療費用補償，每人保險2000元，陳X的門診費用產(chǎn)生5880元亦超過該標(biāo)準(zhǔn)限額，亦應(yīng)當(dāng)按照2000元進行賠付。
至于陳X在四川元鼎司法鑒定所川元鼎司鑒（2016）臨鑒字第169號《司法鑒定意見書》鑒定為：七級傷殘。雖系單方面委托鑒定，但該鑒定所及其鑒定人員經(jīng)國家確認(rèn)的有鑒定資質(zhì)的鑒定機構(gòu)和鑒定人員，且某保險公司尚未提供足以推翻該鑒定結(jié)論的證據(jù)，為此，對某保險公司申請重新鑒定請求不予準(zhǔn)許。
關(guān)于陳X于2019年1月31日提出增加訴訟請求的申請，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國民事訴訟法＞的解釋》第二百三十二條規(guī)定:“在案件受理后，法庭辯論結(jié)束前，陳X增加訴訟請求，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司雅安市分公司提出反訴，第三人提出與本案有關(guān)的訴訟請求，可以合并審理的，人民法院應(yīng)當(dāng)合并審理?！?，本案庭審時間是2019年1月29日，而陳X在2019年1月31日才向提交增加訴訟請求申請，沒有在法律規(guī)定的時限內(nèi)提出，因此對陳X增加訴訟請求的申請，依法不予受理。
綜上，依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條、第四十六條，《最高人民法院關(guān)于適用【中華人民共和國保險法】若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十三條第一款，《中華人民共和國民法總則》第一百八十八條第二款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決：某保險公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向陳X一次性支付保險金71131.59元；
案件受理費1578元，減半收取789元，由被某保險公司負(fù)擔(dān)，陳X已預(yù)交此費，某保險公司在本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)一并給付陳X。
二審中，雙方當(dāng)事人未向本院提供新的證據(jù)。
二審查明，陳X受傷后在2015年8月至2018年7月期間存在治療傷情行為。
本案二審查明的案件事實與一審法院認(rèn)定的一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案二審的焦點問題是：陳X的訴訟行為是否超過訴訟時效的問題?，F(xiàn)評述如下：
上訴人某保險公司在二審中提出訴訟時效已超過，無需承擔(dān)給付義務(wù)。陳X受傷的事故發(fā)生于2015年5月8日，在本案保險合同期間內(nèi)，該事實本院確認(rèn)。本案在一審法院審理時，陳X提供了其在2015年8月至2018年7月期間的醫(yī)療費票據(jù)，上訴人某保險公司經(jīng)質(zhì)證后沒有異議，故應(yīng)認(rèn)定陳X在2015年8月至2018年7月期間存在治療行為，依照《中華人民共和國民法總則》第一百八十八條第二款規(guī)定：“訴訟時效自權(quán)利人知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利受到損害以及義務(wù)人之日起計算，法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。但是自權(quán)利受到損害之日起超過二十年的，人民法院不予保護，有特殊情況的，人民法院可以根據(jù)權(quán)利人的申請決定延長”的規(guī)定，陳X受傷后至2018年7月間，一直存在治療行為，陳X的訴訟行為沒有超過訴訟時效。上訴人某保險公司二審提出本案已超訴訟時效，無需承擔(dān)給付的意見，本院不予支持。
上訴人某保險公司提出一審法院未同意對陳X的傷殘等級重新進行鑒定，對本案保險金額存在問題的上訴理由也不成立，因為某保險公司的申請不符合重新鑒定的法律規(guī)定，故本院不予支持。上訴人某保險公司提出保險人按《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》給付殘疾金和適用補償原則的事由不成立，本院不予支持。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴理由不成立，本院不予支持；一審法院認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1578元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　徐　劍
審判員　陶明鋼
審判員　周玉蓉
二〇一九年十二月二十七日
書記員　顧　望