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（2019）寧0502民初2617號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)人民法院 2019-08-09

原告：萬(wàn)XX，男，生于1975年1月9日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，初中文化，無(wú)業(yè)，住寧夏回族自治區(qū)。
委托訴訟代理人：李X，寧夏永東律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地：寧夏回族自治區(qū)。
負(fù)責(zé)人：何XX，系該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：姬X，女，生于1991年9月18日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，住寧夏回族自治區(qū)。系該公司職員，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
委托訴訟代理人：楊X，男，生于1990年12月12日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，住寧夏回族自治區(qū)。系該公司職員，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
原告萬(wàn)XX與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年6月17日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告萬(wàn)XX及其委托訴訟代理人李X，被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人姬X、楊X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告萬(wàn)XX向本院提出下列訴訟請(qǐng)求：一、判令被告某保險(xiǎn)公司向原告賠付重大疾病保險(xiǎn)金50000元，補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)金18054.09元【（21060.11元－1000元）×90%＝18054.09】，合計(jì)68054.09元；二、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：2018年5月10日，原告在被告處投保了大地個(gè)人重大疾病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱重疾保險(xiǎn))及補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保額分別為5萬(wàn)元、3萬(wàn)元。保險(xiǎn)期間自2018年5月31日至2019年5月30日。保險(xiǎn)單特別約定:補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人住院進(jìn)行治療而發(fā)生的符合本合同約定除當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(未約定的則為當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn))管理規(guī)定的各項(xiàng)必要且合理的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)扣除該基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付部分后，保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人個(gè)人承擔(dān)部分按本合同約定的支付范圍扣除1000元免賠額后按90%的支付比例給付補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。2018年10月6日，原告被寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院確診患有慢性腎衰竭（CKD5期）即慢性腎功能衰竭尿毒癥期。后一直進(jìn)行規(guī)律性血液透析治療至今。截止到2019年5月30日，扣除醫(yī)保報(bào)銷金額，原告住院治療共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)21060.11元。后原告向被告申請(qǐng)理賠重疾保險(xiǎn)金和補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)被拒賠。原告認(rèn)為，原告在保險(xiǎn)期間內(nèi)被確診患有保險(xiǎn)合同約定的重大疾病即慢性腎功能衰竭尿毒癥期，滿足保險(xiǎn)理賠條件，被告依法應(yīng)當(dāng)賠付保險(xiǎn)金。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，請(qǐng)依法裁判。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：我公司對(duì)原告的訴訟請(qǐng)求不予認(rèn)可。一、根據(jù)我公司在中衛(wèi)市人民醫(yī)院調(diào)取的病案顯示。2017年5月18日，原告在中衛(wèi)市人民醫(yī)院診斷為腎功能衰竭，高血壓，高尿酸血癥，雙下肢皮疹。依據(jù)原告在我公司投保的大地團(tuán)體員工保障保險(xiǎn)單中特別約定，對(duì)于重大疾病、補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，因保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任生效前，被保險(xiǎn)人已患有的疾病和癥狀，以及與此相關(guān)的任何疾病和癥狀導(dǎo)致的保險(xiǎn)事故，是不予賠付的。二、根據(jù)我公司大地團(tuán)體員工保障保險(xiǎn)責(zé)任免除條款，其中第17條投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)中，投保人、被保險(xiǎn)人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前，發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人對(duì)證據(jù)進(jìn)行了質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人有爭(zhēng)議的證據(jù)，本院作如下認(rèn)定：
1.原告萬(wàn)XX提交的大地團(tuán)體員工保單（附被保險(xiǎn)人清單）、大地個(gè)人綜合意外險(xiǎn)單、個(gè)人重大疾病保險(xiǎn)條款、補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款、寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診急救病歷資料、寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院病案、疾病診斷證明、疾病診斷證明、出院證、出院記錄、中衛(wèi)市人民醫(yī)院出院證、疾病證明書(shū)、住院醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，均系書(shū)證，來(lái)源合法，被告某保險(xiǎn)公司對(duì)真實(shí)性予以認(rèn)可，本院予以采信；2.被告某保險(xiǎn)公司提交的中衛(wèi)市人民醫(yī)院住院病案，系書(shū)證，來(lái)源合法，原告萬(wàn)XX對(duì)真實(shí)性予以認(rèn)可，本院予以采信；3.被告提交的中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司大地個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)條款，與本案中原告投保的保險(xiǎn)險(xiǎn)約定適用條款不一致，本院不予采信；4.被告提交的大地團(tuán)體員工保障計(jì)劃保險(xiǎn)單抄件，與原告提交的證據(jù)一致，本院予以采信。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2017年5月30日，原告萬(wàn)XX在被告某保險(xiǎn)公司處購(gòu)買了大地團(tuán)體員工保障計(jì)劃單，保險(xiǎn)期間為2017年5月31日至2018年5月30日，被保險(xiǎn)人為萬(wàn)XX、汪靜、萬(wàn)佳敏。2018年5月10日，原告在被告處購(gòu)買了大地個(gè)人綜合意外險(xiǎn)單，保險(xiǎn)期間為2018年5月31日至2019年5月30日，保費(fèi)為268元。該保險(xiǎn)中重大疾病每人保額為50000元，適用條款為大地個(gè)人重大疾病保險(xiǎn)條款；補(bǔ)充住院醫(yī)療保額為每人30000元，適用條款為補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款。在該保險(xiǎn)單特別約定：第3條，補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人住院進(jìn)行治療而發(fā)生的符合本合同約定的當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的各項(xiàng)必要且合理的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)扣除該基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付部分后，保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人個(gè)人承擔(dān)部分按本合同約定的支付范圍扣除1000元免賠額后按90%的支付比例給付補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。第4條，重大疾病、補(bǔ)充住院醫(yī)療等待期為60天；對(duì)于重大疾病、補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，因保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任生效前被保險(xiǎn)人已患有的疾病和癥狀，以及與此相關(guān)的任何疾病和癥狀導(dǎo)致的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司個(gè)人重大疾病保險(xiǎn)條款（A款）第六條：重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外或者本合同生效之日起經(jīng)過(guò)九十日（本合同另有約定的以約定為準(zhǔn)）的等待期后（在身份健康情況下連續(xù)續(xù)保的無(wú)等待期）首次出現(xiàn)病狀，并經(jīng)保險(xiǎn)人指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科醫(yī)生確診為首次患本保險(xiǎn)條款約定的重大疾病中列明的任意一種或者多種疾病的，或者接受本保險(xiǎn)條款約定的重大疾病中列明的任意一項(xiàng)或者多項(xiàng)手術(shù)的，保險(xiǎn)人按本合同載明的該被保險(xiǎn)人的重大疾病保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金。本保險(xiǎn)條款約定的重大病?。ü?5種）具體包括：（六）終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒病期）。
中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款第十七條：第一款，訂立本合同時(shí)，保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。第二款，投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本合同。第三款，前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自本合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。第四款，投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。第五款，投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但退還保險(xiǎn)費(fèi)。
2018年5月18日至2017年5月31日，原告萬(wàn)XX在中衛(wèi)市人民醫(yī)院入院診斷為：1.腎功能不全；2.高血壓??；3.雙下肢皮疹。出院診斷為：1.腎衰竭原因性質(zhì)待定：慢性可能性大2.高血壓?。?級(jí)，很高危）；3.眼底出血（高血壓性眼底病變）；4.高尿酸血?。?.雙下肢皮疹。2018年10月6日，原告萬(wàn)XX在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院治療12天。入院診斷為：1.慢性腎衰竭（CKD5期），腎性貧血，腎性骨病，代謝性酸中毒；2.高血壓病。寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院病案主訴中記載：“發(fā)現(xiàn)腎功能異常1年余，頭痛、頭暈1周”?，F(xiàn)病史中記載：“患者1年前因右下肢潰破就診于中衛(wèi)市人民醫(yī)院，……遠(yuǎn)程請(qǐng)我科醫(yī)師會(huì)診后完善風(fēng)濕、免疫等繼發(fā)因素后未見(jiàn)異常，診斷為“慢性腎衰竭”，給予“腎衰寧”等藥物治療?；颊呶炊ㄆ趶?fù)查。5月前患者出現(xiàn)惡心，無(wú)嘔吐，伴有雙下肢水腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。……2月前患者及其家屬為行進(jìn)一步診治，遂就診于空軍軍醫(yī)大學(xué)，完善肌酐為865umol/l，建議患者行血液透析治療，患者拒絕。……”。原告2018年10月6日至10月18日在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)，扣除城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分，個(gè)人支付4204.75元；2018年10月23日至10月30日，在中衛(wèi)市人民醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)，扣除城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分，個(gè)人支付2364.52元；2018年10月31日至11月13日，在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)，扣除城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分，個(gè)人支付5252.85元；2018年11月21日至2019年1月31日，在中衛(wèi)市人民醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)，扣除城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分，個(gè)人支付2906.89元；2019年2月2日至5月3日，在中衛(wèi)市人民醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)，扣除城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分，個(gè)人支付6331.1元。
本院認(rèn)為：本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于原告是否應(yīng)該主動(dòng)履行如實(shí)告知義務(wù)，以及未履行主動(dòng)告知義務(wù)是否影響保險(xiǎn)合同效力的問(wèn)題?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第六條第一款規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條、中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款第十七條規(guī)定，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。從上述規(guī)定可知，對(duì)于投保人的相關(guān)情況應(yīng)由保險(xiǎn)人提出詢問(wèn)，投保人只有在保險(xiǎn)人提出詢問(wèn)時(shí)有如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)自身狀況沒(méi)有主動(dòng)告知的義務(wù)。本案中，首次投保和續(xù)保時(shí)，被告工作人員并未通過(guò)任何形式就原告身體狀況提出詢問(wèn)，原告作為投保人沒(méi)有向被告主動(dòng)告知的義務(wù)。對(duì)于原告的身體情況，被告未行使主動(dòng)詢問(wèn)權(quán)利，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。故，被告認(rèn)為原告在明知患病的情況下，故意未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任的抗辯意見(jiàn)不能成立。
原、被告簽訂的人身保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，且不違反法律法規(guī)的規(guī)定，應(yīng)屬合法有效，雙方當(dāng)事人均應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定履行各自的義務(wù)。原告按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被告亦應(yīng)按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。根據(jù)大地個(gè)人綜合意外險(xiǎn)單中約定，原告住院治療從而發(fā)生保險(xiǎn)事故，適用《個(gè)人重大疾病保險(xiǎn)條款（A款）》、《補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》約定，被告應(yīng)賠付原告重大疾病保險(xiǎn)金50000元，補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)金18054.09元[（21060.11元－1000元）×90%]。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十一條、第十六條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題解釋（二）》第六條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百三十四條的規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告萬(wàn)XX重大疾病保險(xiǎn)金50000元、補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)金18054.09元，共計(jì)68054.09元。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1502元，減半收取751元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提交副本，上訴于寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市中級(jí)人民法院。
審判員 李　靜
二○一九年八月九日
書(shū)記員 馬永晶