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（2019）鄂03民終2529號 合同糾紛 二審 民事 十堰市中級人民法院 2019-09-11

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：湖北省十堰市。
代表人：范薇，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：葉X，湖北車城律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：湖北合美人力資源有限公司。住所地：湖北省十堰市茅箭區(qū)**萬秀城**樓**。
代表人：張輝山，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：陳XX，該公司工傷科科長。
委托訴訟代理人：劉XX，湖北平長律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人湖北合美人力資源有限公司（以下簡稱合美公司）保險合同糾紛一案，不服湖北省十堰市張灣區(qū)人民法院(2019)鄂0303民初1103號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年8月9日立案后，依法組成合議庭，經(jīng)閱卷調查、詢問當事人，認為事實已核對清楚，不開庭進行了審理?，F(xiàn)已審理終結。
某保險公司向本院上訴請求：1.撤銷原判，改判駁回合美公司的訴訟請求；2.一審、二審訴訟費用由合美公司負擔。事實和理由：一、一審判決適用法律錯誤，判決上訴人承擔保險賠償責任，不符合法律規(guī)定及保險合同的約定。上訴人在接受投保時已按照保險法的規(guī)定，對保險合同中的特別約定、免責條款向被上訴人進行了明確說明，被上訴人在投保單上蓋章確認上訴人履行了明確說明義務，上訴人與被上訴人之間的保險合同、保險協(xié)議、特別約定系雙方真實意思表示。因此，保險合同、保險協(xié)議所對應的保險條款以及免責條款、特別約定應對雙方產(chǎn)生相應的法律效力。二、上訴人已按照保險協(xié)議約定，履行了全部賠付義務。
合美公司辯稱：上訴人對免責條款沒有向被上訴人履行提示或明確說明義務，上訴人應按雙方簽訂的《保險協(xié)議》第九條約定來承擔賠償責任。
合美公司向一審法院起訴請求：判令某保險公司支付保險金9818.6元及滯納金441.8元并承擔本案全部訴訟費用。
一審法院認定事實：2017年1月25日，合美公司與某保險公司簽訂《保險協(xié)議》，在某保險公司處投保雇主責任保險。該協(xié)議約定：合美公司所聘用的員工，于本保險有效期內，在受雇的過程中(包括上下班途中)，從事與本保險單所載明的合美公司的業(yè)務工作而遭受意外所致傷、殘或死亡，對合美公司根據(jù)勞動合同和中華人民共和國法律、法規(guī)，須承擔的醫(yī)療費及經(jīng)濟賠償責任，某保險公司依據(jù)本保險單的規(guī)定，在約定的賠償限額內予以賠付；保險金額：傷亡500000元／人；醫(yī)療費50000元／人；保險期限：2017年1月25日0時起至2018年1月24日24時止；一旦獲知投保人員可能因保險范圍內的事故構成傷殘的，合美公司應及時通知某保險公司，傷殘賠付標準為拾級傷殘，賠償金額為50000元。案外人田志華系合美公司聘用員工，被派遣到十堰康碩模具制造有限公司從事沖壓工工作。2017年8月28日，田志華在十堰康碩模具制造有限公司車間工作時右腳受傷，隨后送往十堰市鐵建醫(yī)院住院治療。2017年12月18日，經(jīng)十堰市人力資源和社會保障局認定為工傷。根據(jù)雙方協(xié)議的約定，某保險公司按約應賠償合美公司醫(yī)療保險金8218.6元（9131.8×90%）、誤工補助金1600元（21天-5天免賠=16天×100），合計9818.6元。合美公司于2018年12月27日向某保險公司提交理賠材料，現(xiàn)合美公司訴至法院，訴訟請求如前所述。一審另查明：本案在審理過程中，某保險公司于2019年4月25日賠償了合美公司上述保險金7674.8元，現(xiàn)某保險公司尚余保險金2143.8元未予賠償。
一審法院認為：合美公司與某保險公司簽訂的《保險協(xié)議》，系雙方真實意思的表示，合法有效，雙方均應按保險單或其他保險憑證及所附條款等協(xié)議的約定行使權利、履行義務。合美公司投保的雇主責任保險，保險責任范圍為其所聘用的員工，于保險有效期內，在受雇的過程中(包括上下班途中)，從事與保險單所載明的合美公司的業(yè)務工作而遭受意外所致傷、殘或死亡，對合美公司根據(jù)勞動合同和中華人民共和國法律、法規(guī)，須承擔的醫(yī)療費及經(jīng)濟賠償責任，某保險公司依據(jù)保險單的規(guī)定，在約定的賠償限額內予以賠付。本案中，案外人田志華系合美公司聘用員工，在合美公司投保的險種保險責任范圍內。案外人田志華被派遣到十堰康碩模具制造有限公司從事沖壓工作時受傷，合美十堰須承擔的賠償案外人田志華醫(yī)療費及經(jīng)濟賠償?shù)呢熑?，依約應由某保險公司依據(jù)保險單的規(guī)定，在約定的賠償限額內予以賠付。案外人田志華受傷后，合美公司及時通知了某保險公司并提交了理賠材料，某保險公司未按合同約定賠償保險金。本案在審理過程中，某保險公司賠償了合美公司保險金7674.8元，尚余保險金2143.8元未予賠償，故合美公司要求某保險公司賠償保險金2143.8及滯納金441.8元的訴請，事實清楚，證據(jù)充分，予以支持。某保險公司辯解理由不成立，不予采信。一審法院依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條的規(guī)定，判決：某保險公司于判決生效之日起十日內賠償合美公司保險金2143.8元、滯納金441.8元，共計2585.6元。
二審中，當事人沒有提交新證據(jù)。二審查明事實與一審一致。
本院認為，某保險公司出具的《保險單》背面《特別約定清單》約定了責任免除內容，其中第六條第3項規(guī)定“雇員受傷的，被保險人承擔的診療項目、藥品、住院服務及輔助器具配置費用，保險人均按照國家工傷保險待遇規(guī)定的標準，在扣除每次事故每人醫(yī)療費用免賠額，在每人醫(yī)療費用責任限額內據(jù)實賠償?！彪p方因某保險公司依據(jù)該條扣除了國家工傷保險待遇規(guī)定外的費用(非醫(yī)保費用開支)發(fā)生爭議。對某保險公司能否引用該條款對超出國家工傷保險待遇規(guī)定標準的費用進行扣除的問題。本院認為：首先，某保險公司除向合美公司出具了保單之外還與合美公司簽訂的《保險協(xié)議》，該協(xié)議對雙方權利義務作了更加明確約定，但該協(xié)議中除了重申保險單列明應扣除的比例和金額之外沒有約定責任免除內容。其次，《特別約定清單》第六條第3項并不能直接得出“超出工傷保險待遇部分不賠”的結論，“超出工傷保險待遇部分不賠”只是該條款隱含的內容，常人很難從字面知曉范圍和列項，對這樣的格式性質的免責條款保險人應當履行更明確說明的義務，且送達給合美公司的保險單無印章痕跡，故現(xiàn)有證據(jù)不能證明某保險公司對該條款履行了清楚、明確的說明、提示義務。合美公司引用保險法第十七條規(guī)定抗辯該條款不生效的主張成立，某保險公司主張免除部分賠償責任的理由不能成立。
綜上所述，財保東汽工業(yè)區(qū)陳支公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費57元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　向斌
審判員　　熊品
審判員　　劉煜
二〇一九年九月十一日
法官助理黨龍泉
書記員程正廣