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（2019）蘇06民終3460號 人身保險合同糾紛 二審 民事 南通市中級人民法院 2019-11-18

上訴人(原審被告)：乙保險公司，住所地南京市。
負責(zé)人：魏X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：杜XX，江蘇華庭律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：南通瑞泰船務(wù)工程有限公司，住所地如皋市。
法定代表人：張XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：邱XX，南通市通州區(qū)劉橋法律服務(wù)所法律工作者。
原審被告：甲保險公司，住所地南通市-7號。
負責(zé)人：齊XX，總經(jīng)理。
上訴人因與被上訴人南通瑞泰船務(wù)工程有限公司（以下簡稱瑞泰船務(wù)公司）、原審被告人身保險合同糾紛一案，不服南通市崇川區(qū)人民法院（2018）蘇0602民初5655號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月26日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
乙保險公司上訴請求：撤銷原判，依法改判。事實和理由：一、案外人曹明亮不屬于被保險人員工，保險事故發(fā)生時，被上訴人對曹明亮不具有保險利益。依據(jù)保險條款第二條第二款規(guī)定：本保險合同所稱員工，是指與被保險人存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的各種用工形式、各種用工期限、年滿十六周歲的勞動者及其它按國家規(guī)定和法定途徑審批的勞動者。從2018年2月6日對案外人曹明亮所做的筆錄可以看出，曹明亮的老板是姜堰人，且在公司上班三年之久。這與曹明亮剛進入瑞泰船務(wù)公司且變更保單名單不符。被上訴無法提供與曹明亮三年的勞動合同以及勞動報酬支付憑證予以證明曹明亮為該單位員工。故曹明亮受傷不屬于被上訴人單位的工傷事故，被上訴人沒有法定賠償責(zé)任。二、事故發(fā)生后，被上訴人沒有及時履行保單規(guī)定的通知義務(wù)，導(dǎo)致事故無法核實，上訴人不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。事故發(fā)生后，被上訴人沒有及時通知上訴人。事故于2016年12月發(fā)生，被上訴人一直到2018年2月才通知上訴人，導(dǎo)致事故發(fā)生的時間無法核實。結(jié)合被上訴人提供的就診記錄上也有明顯的時間更改行為的情況，反映出本案事實屬于無法查清狀態(tài)。根據(jù)保險條款第二十條第三款規(guī)定：保險事故發(fā)生后，被保險人應(yīng)保護事故現(xiàn)場，允許并且協(xié)助保險人進行事故調(diào)查；對于拒絕或者妨礙保險人進行事故調(diào)查導(dǎo)致無法確定事故原因或核實損失情況的，保險人對無法確定或核實的部分不承擔(dān)賠償責(zé)任。三、根據(jù)保險條款第二十一條規(guī)定：被保險人收到員工的損害賠償請求時，應(yīng)立即通知保險人。未經(jīng)保險人書面同意，被保險人對受害人及其代理人作出的任何承諾、拒絕、出價、約定、付款或賠償，保險人不受其約束。對于被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權(quán)重新核定，不屬于本保險責(zé)任范圍或超出應(yīng)賠償限額的，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任。在處理索賠過程中，保險人有權(quán)自行處理由其承擔(dān)最終賠償責(zé)任的任何索賠案件，被保險人有義務(wù)向保險人提供其所能提供的資料和協(xié)助。被上訴人在收到員工賠償請求時未立即通知保險人，且被上訴人提供的賠償協(xié)議不符合法律規(guī)定。被上訴人與曹明亮于2017年6月30日達成賠償協(xié)議，但上訴人于2018年2月份在給曹明亮做筆錄時，其仍在原來受雇的老板名下工作。故賠償協(xié)議中賠償?shù)囊淮涡怨t(yī)療補助金、傷殘就業(yè)補助金明顯不符合法律規(guī)定。
瑞泰船務(wù)公司答辯稱，一審認定的事實與客觀事實相符，適用法律準(zhǔn)確，審理程序無任何瑕疵，請求維持一審判決。
瑞泰船務(wù)公司向一審法院起訴請求：1.判令乙保險公司賠付理賠款6萬元；2.甲保險公司對前述理賠款承擔(dān)連帶給付責(zé)任；3.訴訟費用由乙保險公司、甲保險公司承擔(dān)。
一審法院認定事實：2016年4月21日，龐某,4宏介紹，瑞泰船務(wù)公司與乙保險公司簽訂雇主責(zé)任險保險合同一份，保險單載明：瑞泰船務(wù)公司向乙保險公司投保雇主責(zé)任險，被保險人為瑞泰船務(wù)公司，投保雇員詳見《雇主責(zé)任保險投保員工清單》，人數(shù)共223人，賠償項目包括死亡/傷殘（每人）賠償限額600000元、醫(yī)療費用（每人）賠償限額6萬元，累計賠償限額147180000元，保險費共計160560元，保險期間自2016年4月24日零時起至2017年4月23日24時止。該保單并載明保險銷售機構(gòu)為甲保險公司，甲保險公司代乙保險公司收取了保費160560元。根據(jù)該保單所附223名雇員名單，序號38的雇員為王彬。該保單所附《雇主責(zé)任保險條款》第三條約定，保險期間內(nèi)，被保險人的員工因從事與保險單載明的被保險人所經(jīng)營的業(yè)務(wù)相關(guān)的工作，在下列情況下導(dǎo)致傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟賠償責(zé)任，保險人依據(jù)本保險合同的約定負責(zé)賠償：（一）在工作時間和工作場所內(nèi)因工作原因受到事故傷害；（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作相關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害；（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害；……
2016年12月3日13時08分，瑞泰船務(wù)公司安全部工作人員袁宋亮通過電子郵箱龐某,4宏發(fā)送電子郵件一份，主題是“瑞泰安邦60萬替換”，內(nèi)容是將雇員王彬替換為曹明亮。同日14時27分龐某,4宏將上述郵件以“瑞泰安邦60萬替換1人”為標(biāo)題轉(zhuǎn)發(fā)至甲保險公司工作人員“安邦小張”的電子郵箱。根據(jù)瑞泰船務(wù)公司提供的批單顯示，保險公司于2016年12月5日上午10時44分對上述瑞泰船務(wù)公司提交的雇員變更申請進行了批改，批改生效起期為2016年12月6日，具體內(nèi)容為：保險人同意，自2016年12月6日零時起至2017年4月23日24時止，變更本保險單項下被保險人人員清單，將“王彬”變更為“曹明亮”，除本條款規(guī)定的外，本保險單所載其他條件不變。
2016年12月4日凌晨3時左右，曹明亮在工作中不慎被余料砸傷右腳，于當(dāng)日上午至如皋港人民醫(yī)院治療，診斷結(jié)論為“右足小趾遠節(jié)趾骨粉碎性骨折”。2017年3月6日，如皋市人力資源和社會保障局作出皋人社工認字〔2017〕101號認定工傷決定書，對曹明亮受到的事故傷害認定為工傷。2017年6月19日，南通市勞動能力鑒定委員會作出通勞鑒1701第1283號勞動能力鑒定結(jié)論書，對被鑒定人曹明亮的右足小趾遠節(jié)趾骨根據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標(biāo)準(zhǔn)進行了鑒定，結(jié)論為：十級傷殘。2017年6月30日，瑞泰船務(wù)公司與曹明亮達成《賠償協(xié)議》，向曹明亮支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、傷殘就業(yè)補助金等各項工傷待遇及經(jīng)濟補償共計6萬元。2017年8月23日，瑞泰船務(wù)公司向曹明亮支付上述工傷理賠款6萬元。后瑞泰船務(wù)公司向乙保險公司申請理賠，該公司以瑞泰船務(wù)公司未向其及時報案致無法核實事故發(fā)生情況等為由拒絕理賠。
關(guān)于瑞泰船務(wù)公司向曹明亮支付的6萬元所包含具體內(nèi)容，瑞泰船務(wù)公司解釋為：根據(jù)工傷管理條例相關(guān)規(guī)定，構(gòu)成工傷十級傷殘的賠償項目包括一次性傷殘工傷補助金20000元（按照南通市人社局公布的2018年靈活就業(yè)人員社會保險繳費基數(shù)最低標(biāo)準(zhǔn)3125元，計算七個月工資，取整數(shù)為20000元）、一次性工傷醫(yī)療補助金25000元(根據(jù)江蘇省工傷保險條例實施辦法第二十七條的規(guī)定，南通市的標(biāo)準(zhǔn)為2.5萬元)、一次性傷殘就業(yè)補助金（根據(jù)江蘇省工傷保險條例實施辦法第二十七條的規(guī)定，十級傷殘應(yīng)補助1.5萬元），上述三項合計6萬元。乙保險公司對該6萬元的計算依據(jù)及金額無異議，但認為瑞泰船務(wù)公司投保的雇主責(zé)任險是單位對工傷保險的商業(yè)性補充，必須是無工傷保險人員方可申請賠付，瑞泰船務(wù)公司未提供曹明亮未參加工傷保險的證明，故無法確定曹明亮屬于雇主責(zé)任險的賠付對象。瑞泰船務(wù)公司則稱曹明亮未參加任何社保。經(jīng)一審法院向南通市社保中心查詢，在南通市區(qū)范圍內(nèi)未有曹明亮參加社保的信息。
本案爭議的焦點為：曹明亮受傷時間究竟是12月3日還是12月4日，即案涉曹明亮受傷事故是否發(fā)生在保險期間內(nèi)。對此瑞泰船務(wù)公司認為曹明亮于12月3日到瑞泰船務(wù)公司處工作，12月4日凌晨發(fā)生事故，瑞泰船務(wù)公司申請變更雇員名單已于12月3日向保險公司發(fā)出，按照慣例相關(guān)保險應(yīng)自4日零時起生效，故曹明亮的事故應(yīng)發(fā)生在保險期間內(nèi)；乙保險公司則認為瑞泰船務(wù)公司申請變更雇員的請求雖于12月3日向其發(fā)出，但其需要審核后才能確認是否同意變更，同意變更的要進行批改后才生效，即其于12月5日簽發(fā)批單，明確自12月6日零時起生效，故案涉曹明亮受傷事故發(fā)生在批單生效前，不在保險期間內(nèi)。
一審法院認為，首先對于曹明亮受傷發(fā)生的具體時間，根據(jù)瑞泰船務(wù)公司提交的曹明亮臨時用工協(xié)議、門診病歷及DR片、瑞泰船務(wù)公司向乙保險公司申請變更雇員郵件資料以龐某,4宏證言，均表明曹明亮于2016年12月3日受雇于瑞泰船務(wù)公司，其受傷時間應(yīng)在2016年12月4日凌晨，且上述證據(jù)內(nèi)容之間相互印證，并形成證據(jù)鏈，能較為清晰地反映客觀事實，乙保險公司雖對用工協(xié)議簽訂日期、門診病歷記載內(nèi)容有異議，但并未能提供有效反駁證據(jù)，故對于曹明亮于2016年12月4日凌晨在工作期間受傷的事實予以認定。其次對于曹明亮受傷事故是否發(fā)生在保險期間內(nèi)，根據(jù)瑞泰船務(wù)公司提供的之前三份變更雇員申請的批單操作，均為提出申請后的次日生效，案涉變更申請?zhí)岢鰰r間2016年12月3日系周六，保險公司執(zhí)行雙休制度，故至周一即12月5日上班后才對瑞泰船務(wù)公司雇員變更申請進行批改，而根據(jù)證龐某,4宏的證言，乙保險公司業(yè)務(wù)負責(zé)人曾就雙休日雇員發(fā)生替換情況表示過由系統(tǒng)默認次日生效，則其生效時間按雙方交易慣例應(yīng)在申請?zhí)峤缓蟮拇稳占?016年12月4日零時生效，同時結(jié)合12月5日乙保險公司已對曹明亮替換王彬進行審核批改變一事實，亦表明曹明亮不存在不符合被保險的情形，且瑞泰船務(wù)公司更換雇員實際也未增加保險公司理賠風(fēng)險，曹明亮受傷事故應(yīng)認定發(fā)生在案涉保險合同保險期間內(nèi)。
瑞泰船務(wù)公司與乙保險公司之間簽訂的保險合同系雙方真實意思表示，合同內(nèi)容未違反我國法律及行政法規(guī)的強制性規(guī)定，應(yīng)屬合法有效，對合同雙方當(dāng)事人均具有法律約束力。瑞泰船務(wù)公司依約履行了合同義務(wù)，向乙保險公司支付了全部保險費，瑞泰船務(wù)公司雇員曹明亮在保險期限內(nèi)發(fā)生合同約定的保險事故，構(gòu)成工傷十級傷殘，瑞泰船務(wù)公司已按工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)對曹明亮賠付了一次性傷殘工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金及一次性傷殘就業(yè)補助金合計6萬元，對于瑞泰船務(wù)公司要求乙保險公司根據(jù)合同約定承擔(dān)保險理賠責(zé)任于法有據(jù)，予以支持。對于瑞泰船務(wù)公司要求甲保險公司承擔(dān)連帶責(zé)任的訴訟請求，無合同及法律依據(jù)，不予支持。對于乙保險公司認為曹明亮在保險事故發(fā)生時是否參加有社保，經(jīng)查已確認曹明亮在南通市區(qū)范圍內(nèi)未參加社保，其在其他地方是否有社保參保情況，根據(jù)誰主張誰舉證原則，應(yīng)由乙保險公司提供相關(guān)證據(jù)，其現(xiàn)未能就此提供證據(jù)佐證，故對其上述主張不予采納。
判決：一、乙保險公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)，一次性支付瑞泰船務(wù)公司保險理賠款60000元。二、駁回瑞泰船務(wù)公司其他訴訟請求。如未按本判決指定的期間履行義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費1300元，由乙保險公司負擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新的證據(jù)。
本院經(jīng)審理，一審查明的事實屬實，本院予以確認。
經(jīng)雙方當(dāng)事人確認，本案的爭議焦點是：一、案涉保險事故發(fā)生時，曹明亮是否屬于瑞泰船務(wù)公司的員工，瑞泰船務(wù)公司對曹明亮是否具有保險利益；二、事故發(fā)生后，瑞泰船務(wù)公司有無及時履行通知義務(wù)；如未及時履行，是否因該行為導(dǎo)致事故原因無法核實，保險公司是否因此不承擔(dān)賠償責(zé)任。
本院認為，所謂保險利益，是指投保人對保險標(biāo)的具有的法律上承認的利益；責(zé)任保險中，對事故后果負有民事?lián)p害賠償責(zé)任的人都具有可保利益。本案中，曹明亮與瑞泰船務(wù)公司簽訂的《臨時用工協(xié)議書》中所載明的簽訂日期為2016年12月3日，雖然該“2016”有從“2017”涂改而來的痕跡，但協(xié)議中“本協(xié)議期限為1年，自2016年12月3日起至2017年12月3日止”的手寫部分筆劃清晰，并無涂改痕跡。且瑞泰船務(wù)公司工作人員袁宋亮龐某,4宏發(fā)送“瑞泰安邦60萬替換”電子郵件的時間為2016年12月3日，其中明確將雇員王彬替換為曹明亮龐某,4宏將上述郵件轉(zhuǎn)發(fā)給甲保險公司工作人員的時間亦為當(dāng)日，說明至少在電子郵件發(fā)送之前，瑞泰船務(wù)公司與曹明亮的用工協(xié)議已經(jīng)成立。而曹明亮發(fā)生事故后，赴醫(yī)治療的時間為2016年12月4日，病歷記載時間與攝片時間可相互印證。上訴人主張曹明亮受傷時間系在瑞泰船務(wù)公司提出變更申請時間之前，但未能明確哪一時間記錄被人為修改，也未能就此提交相關(guān)證據(jù)，而保險經(jīng)辦龐某,4宏在接受一審法院調(diào)查時，亦明確陳述“他（指曹明亮）確實是在變更了保險人員后受傷的”，故對于上訴人之該項上訴主張，本院礙難采信。綜上，應(yīng)認定在曹明亮發(fā)生事故時，瑞泰船務(wù)公司對其具有保險利益。
案涉保險事故發(fā)生后，瑞泰船務(wù)公司即將相關(guān)情況告龐某,4宏，此事實亦已得龐某,4宏確認。鑒于此前的投保、被保險人變更等事項，瑞泰船務(wù)公司均龐某,4宏聯(lián)系，故其將保險事故發(fā)生的事實通龐某,4宏符合常理。雖然其正式向保險公司報案的時間是在曹明亮勞動能力鑒定結(jié)論作出之后，但依照用工協(xié)議、就醫(yī)資料等，可以認定案涉事故發(fā)生的情況，且如皋市人力資源和社會保障局也認定曹明亮構(gòu)成工傷，故保險公司主張的因瑞泰船務(wù)公司延遲報案導(dǎo)致無法確定事故原因或核實損失情況的理由亦不能成立，本院不予支持。
綜上，乙保險公司的上訴請求不能成立。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1300元，由上訴人乙保險公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　劉　琰
審判員　張　敏
審判員　劉麗云
二〇一九年十一月十八日
書記員　楊　茜