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（2019）黑02民終644號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 齊齊哈爾市中級人民法院 2019-04-29

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地黑龍江省甘南縣-4層。
負(fù)責(zé)人：鄭X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X，黑龍江宏任律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：賈XX，男，漢族，學(xué)生，住黑龍江省甘南縣。
法定代理人：賈X，男，漢族，農(nóng)民，住甘南縣，與賈XX系父子關(guān)系。（未到庭）
委托訴訟代理人：劉X，黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：楊XX，黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人賈XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服黑龍江省甘南縣人民法院（2018）黑0225民初3400號民事判決，向本院提出上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求及理由。上訴請求：1、請求依法撤銷黑龍江省甘南縣人民法院（2018）黑0225民初3400號民事判決，并依法改判；2、一審、二審訴訟費(fèi)用由賈XX負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：本案系人身意外保險(xiǎn)合同糾紛，法院判決應(yīng)當(dāng)以雙方簽訂的合同內(nèi)容為基礎(chǔ)，并適用保險(xiǎn)法等相關(guān)法律所適用的條款。本案中，雙方之間簽訂的保險(xiǎn)合同，從未約定過只要構(gòu)成傷殘就賠償45,000.00元的保險(xiǎn)金。45,000.00元僅僅是意外殘疾保險(xiǎn)的保險(xiǎn)限額，滿額賠付必須要符合約定的條款，這是保險(xiǎn)行業(yè)的基本常識，也是符合法律規(guī)定的，是保險(xiǎn)合同的基本內(nèi)容。本案被保險(xiǎn)人賈XX的父親賈X為賈XX投保學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)一份，其中保障項(xiàng)目第一項(xiàng)為疾病身故、意外身故、意外殘疾給付，適用學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)限額為45,000.00元。根據(jù)該保險(xiǎn)條款第2.1.3條疾保責(zé)任，在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所列傷殘程序之一的，保險(xiǎn)人按此標(biāo)準(zhǔn)所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。該規(guī)定是在該種保險(xiǎn)條款的保險(xiǎn)責(zé)任部分的規(guī)定，并不是免責(zé)條款，是該保險(xiǎn)對保險(xiǎn)范圍的根本劃定，是不需要向投保人進(jìn)行提示和明確說明就具有法律效力的?！度松肀ｋU(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》是經(jīng)中國保監(jiān)會監(jiān)制，由國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會制定的規(guī)定，其中很明確規(guī)定了意外傷殘應(yīng)當(dāng)按照比例進(jìn)行賠償，這是全國保險(xiǎn)公司通行的做法，是符合保險(xiǎn)規(guī)律的。一審法院將其作為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款認(rèn)定為無效，違反了保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，是對免責(zé)條款概念的誤解。同時(shí)，根據(jù)本沒有事實(shí)和法律上的依據(jù)直接判決保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)限額滿額來賠償被保險(xiǎn)人。傷殘是分等級的，如果只要構(gòu)成傷殘就全額賠償，那么也不符合意外傷害保險(xiǎn)保障人身的初衷。
賈XX辯稱：認(rèn)定哪些條款屬于免責(zé)條款并非以該條款是否規(guī)定在“責(zé)任免除”項(xiàng)下來認(rèn)定，否則最高院制定保險(xiǎn)法司法解釋二第9條將失去意義。一份完整的保險(xiǎn)條款包含保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、賠償處理、釋義等幾大部分內(nèi)容，本案訴爭保險(xiǎn)條款中確定殘疾保險(xiǎn)金賠付的殘疾范圍和保險(xiǎn)金給付比例的條款的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》雖然出現(xiàn)在“保險(xiǎn)責(zé)任”及“釋義”部分，而非“責(zé)任免除部分”，但由于其實(shí)質(zhì)上表達(dá)了不是凡投保意外傷害保險(xiǎn)后受到意外傷害的被保險(xiǎn)人都能得到全部保險(xiǎn)金額的賠償，而是為賠償設(shè)定免責(zé)的條件，變相的在保險(xiǎn)金給付方面產(chǎn)生部分或絕對的免除保險(xiǎn)人應(yīng)盡保險(xiǎn)責(zé)任的效果，根據(jù)保險(xiǎn)法司法解釋二第9條第一款的規(guī)定，該類條款應(yīng)被判定為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的“隱性”免責(zé)條款。投保人購買人身意外傷害保險(xiǎn)期待的是在人身意外傷害發(fā)生時(shí)獲得保險(xiǎn)的保障，“傷殘?jiān)u定及給付比例條款”這種隱性免責(zé)條款設(shè)計(jì)的根本目的在于規(guī)避保險(xiǎn)免責(zé)條款的明確說明義務(wù)，保險(xiǎn)人利用隱性免責(zé)條款隱瞞其可能少賠或者不賠等免責(zé)事項(xiàng)，違背了投保人購買人身意外傷害保險(xiǎn)的合理期待，保險(xiǎn)人違反了保險(xiǎn)法規(guī)定的誠實(shí)信用原則，故原審人民法院根據(jù)保險(xiǎn)法第17條第2款規(guī)定，認(rèn)定“傷殘?jiān)u定及給付比例條款”無效完全正確，另根據(jù)保監(jiān)會“關(guān)于界定責(zé)任保險(xiǎn)和人身意外傷害保險(xiǎn)的通知”內(nèi)容可體現(xiàn)，人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任的是凡屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘，保險(xiǎn)人均負(fù)責(zé)賠償。并且人身意外傷害保險(xiǎn)適用定額給付原則，賠償金額是根據(jù)保險(xiǎn)合同中規(guī)定的金額來給付保險(xiǎn)金，人的生命無價(jià)，在同等條件下，對于保險(xiǎn)險(xiǎn)種及保險(xiǎn)金額，每個(gè)投保人及被保險(xiǎn)人所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)都是相同的，被保險(xiǎn)人不能預(yù)知自己發(fā)生意外事故所可能造成的后果，那么在發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故時(shí)，每一個(gè)人所應(yīng)獲得的保險(xiǎn)賠付也應(yīng)是相同的，某保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)使用的是保險(xiǎn)公司提供的格式條款且未盡到法定的解釋說明義務(wù)。保險(xiǎn)公司對于其責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故，在既沒有法律依據(jù)，又沒有合同依據(jù)的情況下，應(yīng)當(dāng)按保險(xiǎn)單記載保險(xiǎn)金額進(jìn)行全額賠付。故原審人民法院認(rèn)定事實(shí)清楚證據(jù)確實(shí)充分，請求維持原判決。
賈XX向一審法院起訴請求及事實(shí)理由。訴訟請求：1、要求某保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同約定，向賈XX支付意外傷害醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金6,000.00元、意外傷害殘疾賠償金45,000.00元，合計(jì)51,000.00元；2、某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。事實(shí)及理由：2017年8月，賈XX所在學(xué)校甘八一中學(xué)為賈XX在內(nèi)的共1236名學(xué)生集體投保了“團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”，團(tuán)體意外傷害殘疾保險(xiǎn)金額為每人45,000.00元，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)金額為6,000.00元/人，保險(xiǎn)期間自2017年8月15日至2018年8月14日。投保人為甘八一中學(xué)校。2018年6月27日13時(shí)許，賈XX在甘南八一學(xué)校附近小賣店門前不慎摔傷，在他人幫助下被送往甘南縣人民醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為“右肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折”，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)8,483.72元。后經(jīng)黑龍江安通司法鑒定中心出具司法鑒定意見書認(rèn)定，賈XX所受損傷評定為傷殘十級。事故發(fā)生后，賈XX即向某保險(xiǎn)公司提出了理賠申請，某保險(xiǎn)公司知其所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及賠償標(biāo)準(zhǔn)，不能予以理賠，且醫(yī)療費(fèi)部分應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則，已經(jīng)自其他途徑獲得的部分醫(yī)療費(fèi)應(yīng)扣除后，對剩余部分予以給付。賈XX認(rèn)為某保險(xiǎn)公司拒賠理由不正當(dāng)，故提起訴訟。
一審法院認(rèn)定的事實(shí)：賈X于2017年8月14日在某保險(xiǎn)公司為其子賈XX投保了學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)，附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)項(xiàng)目中疾病身故、意外身故、意外殘疾保險(xiǎn)金額為45,000.00元，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金額為6,000.00元，保險(xiǎn)期間自2017年8月14日起一年。2018年6月27日13時(shí)許，賈XX在甘八一中學(xué)附近小賣店門前不慎摔傷，被送往甘南縣人民醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)該院診斷為“右肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折”，住院12天，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)8,483.72元。2018年10月12日，經(jīng)黑龍江安通司法鑒定中心出具司法鑒定意見書，賈XX所受損傷評定為十級傷殘。
一審法院經(jīng)審理認(rèn)為：賈X為其子賈XX在某保險(xiǎn)公司處投保了意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同是合同雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，且不違反法律、法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)屬合法有效，本院予以確認(rèn)。雙方應(yīng)依誠實(shí)信用原則及合同約定，履行權(quán)利義務(wù)。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人賈XX發(fā)生意外保險(xiǎn)事故，賈XX所受傷殘符合保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定全面履行理賠義務(wù)。某保險(xiǎn)公司辯稱賈XX所受傷殘應(yīng)按照人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表按比例給付傷殘保險(xiǎn)金及醫(yī)療費(fèi)部分適用補(bǔ)償原則，因該保險(xiǎn)條款采用的是某保險(xiǎn)公司提供的格式條款，其中保險(xiǎn)責(zé)任對被保險(xiǎn)人獲得保險(xiǎn)賠償金的數(shù)額和范圍進(jìn)行了限制，排除了部分被保險(xiǎn)人獲得保險(xiǎn)賠償金的權(quán)利，某保險(xiǎn)公司未提供充分證據(jù)證明已將上述免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果向投保人進(jìn)行明確說明，因此上述保險(xiǎn)條款對賈XX不產(chǎn)生效力。因此某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在意外殘疾保險(xiǎn)金額45,000.00元的范圍內(nèi)對賈XX進(jìn)行理賠。賈XX因意外傷害支出的醫(yī)療費(fèi)為8,483.72元，按照雙方約定的免賠額50.00元、給付比例85%計(jì)算后也已超出意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金額6,000.00元，故某保險(xiǎn)公司對賈XX因意外事故支出的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)在6,000.00元限額內(nèi)進(jìn)行賠償。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、第十九條、第二十三條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：被告某保險(xiǎn)公司自本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告賈XX意外殘疾保險(xiǎn)金45,000.00元、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金6,000.00元，共計(jì)51,000.00元。案件受理費(fèi)1,075.00元，減半收取537.50元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審審理期間，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。
經(jīng)二審審理查明，二審查明的事實(shí)與一審認(rèn)定的事實(shí)一致，不再贅述。
本院認(rèn)為，本案中賈XX在某保險(xiǎn)公司投保了人身意外傷害保險(xiǎn)，并已足額繳納了保費(fèi)，保險(xiǎn)合同合法、有效。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，賈XX發(fā)生了保險(xiǎn)事故，經(jīng)鑒定構(gòu)成了十級傷殘，因此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定全面履行理賠義務(wù)。保險(xiǎn)公司雖上訴主張應(yīng)依據(jù)相關(guān)的保險(xiǎn)條款的約定，按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》評定傷殘等級并按給付比例表中對應(yīng)的比例進(jìn)行賠付，但至本案二審審理中保險(xiǎn)公司均未能提供充分證據(jù)證明已向投保人、被保險(xiǎn)人提供了該保險(xiǎn)條款，并對該條款中的免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果進(jìn)行明確說明，故某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)主張，本院不予采納。關(guān)于保險(xiǎn)金給付數(shù)額問題，本案認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司作為提供格式條款的一方，應(yīng)對格式條款中免除或者限制其責(zé)任的內(nèi)容，在合同訂立時(shí)采用足以引起對方注意的文字、符號、字體等特別標(biāo)識，并按照對方的要求對該格式條款予以說明，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，無法證明某保險(xiǎn)公司已經(jīng)履行了應(yīng)盡的提示義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)對其不利的法律后果。綜上所述，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1075.00元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　孫憲軍
審判員　　董　銘
審判員　　王　雷
二〇一九年四月二十九日
書記員　　高晶晶