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（2019）云0302民初996號 人身保險合同糾紛 一審 民事 曲靖市麒麟?yún)^(qū)人民法院 2019-03-14

原告代XX，男，漢族，曲靖市麒麟?yún)^(qū)人住云南省曲靖市麒麟?yún)^(qū)。
原告代定波，男，漢族，曲靖市麒麟?yún)^(qū)人住址同上。
原告代有波，男，漢族，曲靖市麒麟?yún)^(qū)人住址同上。
三原告共同委托代理人杜謙，云南靖嘉律師事務所律師。（特別授權）
被告某保險公司。
法定代表人韓昌憲，經(jīng)理。
統(tǒng)一社會信用代碼：91530302709786XXXX。
住址：云南省曲靖市南寧北路北段。
委托代理人向振宇，泰和泰（昆明）律師事務所律師。（特別授權）
原告代XX、代定波、代有波訴被告某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2019年1月24日立案受理后，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理，原告代有波及三原告委托代理人杜謙，被告某保險公司委托代理人向振宇到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告訴稱，原告代XX系袁樹仙的丈夫，原告代定波、代有波系袁樹仙的兒子。袁樹仙自2016年5月以來在麒麟?yún)^(qū)益寧街道辦事處水寨社區(qū)居民委員會從事清潔工作，水寨社區(qū)居民委員會于2018年7月25日向被告為袁樹仙及社區(qū)其余72名社區(qū)清潔工人共同購買了《團體人身意外傷害保險》并附加《擴展被保險人年齡條款》、《意外傷害醫(yī)療保險》及《意外傷害住院津貼保險》，次日投保人向被告支付了保險費21900元。購買保險時被告業(yè)務員未向投保人及被保險人就該保險險種類別以及責任免賠作出“明確告知”，未提供相關保險合同，僅提供《人身保險保險單》一份，該保單載明了保險期間為2018年8月1日至2019年8月1日、投保險種、保費、被保險人花名冊及保額，其中人身意外傷害保險限額為100000元、意外傷害醫(yī)療保險限額為30000元、意外住院津貼保險為100元每天。2018年11月15日上午，袁樹仙在社區(qū)清掃工作中意外摔傷腦部導致當場不能言語，附近民眾隨即撥打120送曲靖市第一人民醫(yī)院醫(yī)治。經(jīng)診斷為:1、左小腦蚓部出血；2、腦干腦內出血；3、中腦出血；4、中腦導水管梗阻；5、梗阻性腦積水；6、高血壓病3級(極高危),后經(jīng)手術搶救無效于同年11月16日死亡。袁樹仙共住院1天，在住院搶救期間共花費醫(yī)藥費10640.12元。事故發(fā)生后，原告隨即向被告提出索賠請求。2018年11月29日,被告出具《拒賠通知書》，載明“袁樹仙2018年11月15日向本公司提出的2018年11月15日發(fā)生在曲靖市麒麟?yún)^(qū)的因掃地摔傷腦部事故的索賠要求”，認為“該案所造成的損失不屬于保單承保損失”。原告認為投保人麒麟?yún)^(qū)益寧街道辦事處水寨社區(qū)居民委員會與被告簽訂的人身保險合同合法有效，被告應向原告支付保險金110,740,12元（其中意外傷害保險金100000元、意外傷害醫(yī)療保險金10640.12元及意外傷害住院津貼保險金100元）。綜上所述，被告拒不支付保險金的行為無事實與法律依據(jù)，為維護原告合法權益，訴請法院判令：1、被告向原告支付意外傷害保險金100000元、意外傷害醫(yī)療保險金10640.12元及意外傷害住院津貼保險金100元；2、被告承擔本案訴訟費。
被告口頭答辯，請駁回原告訴請。根據(jù)誰主張誰舉證的原則，原告應該舉證證明被保險人是意外傷害致死。經(jīng)我公司核實，被保險人是自身疾病導致的死亡，不是意外傷害致死，不屬于我公司賠償范圍。
原告為支持其訴訟主張，向本院提交如下證據(jù)：
第一組：三原告身份證復印件、戶口冊復印件，用以證明原告與袁樹仙的關系及原告訴訟主體資格。
第二組：保險單號為AKXXX8VE0118B000002S的《人身保險保險單》復印件、云南增值稅電子普通發(fā)票復印件，用以證明麒麟?yún)^(qū)益寧街道辦事處水寨社區(qū)居民委員會于2018年7月25日向被告為袁樹仙及社區(qū)其余72名社區(qū)清潔工人購買《團體人身意外傷害保險》，并支付保險費21900元的事實。
第三組：曲靖市第一人民醫(yī)院疾病證明書、曲靖市第一人民醫(yī)院就診醫(yī)療費發(fā)票、居民死亡醫(yī)學證明書、《火化證》、戶口注銷證明復印件、拒賠通知書，用以證明袁樹仙于2018年11月15日送往曲靖市第一人民醫(yī)院醫(yī)治，診斷為：1、左小腦蚓部出血；2、腦干腦內出血；3、中腦出血；4、中腦導管水管阻塞；5、梗阻性腦積水；6、高血壓病3級（極高危），住院期間支出醫(yī)療費10640.12元；袁樹仙經(jīng)手術搶救無效于同年11月16日死亡并于11月18日火化；被告拒不支付保險金的事實。
第四組：袁樹仙2016年5月21日-2018年11月15日工資發(fā)放表、證明，用以證明袁樹仙自2016年5月在水寨社區(qū)居民委員會從事清潔工以來全勤參加工作，身體狀況健康的事實。
經(jīng)質證，被告對原告所舉第一至三組證據(jù)的真實性、合法性無異議，但不認可第三組證據(jù)的證明目的，原告主張的醫(yī)療費應該扣除醫(yī)療保險報銷的部分。對第四組證據(jù)的真實性無異議，不認可原告的證明目的，居委會的證明顯示袁樹仙是因病治療無效死亡，并不是意外致死。
被告針對其答辯意見，向本院提交如下證據(jù)：
第一組：1.《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司投保單》、《團體人身意外傷害保險承保信息》；2.《人身保險保險單》；3.《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司團體人身意外傷害保險（2013版）條款》復印件；4.《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司附加意外傷害醫(yī)療保險（2016版）條款》復印件，用以證明:⒈我公司已將保險合同及上述條款交付給投保人并盡到解釋說明義務，上述證據(jù)作為保險合同的組成部分，對各方均有約束力；⒉保單免賠約定意外醫(yī)療保障每人每次事故扣除100元免賠后按80%比例給付；⒊《團體人身意外傷害保險（2013）條款》第十一條約定“本保險合同所稱意外傷害，指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”，對于非意外傷害（或疾病）導致的死亡，不屬于保險合同約定的保險事故，保險人不應當承擔賠償責任；4.《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司附加意外傷害醫(yī)療保險（2016版）條款》第五條約定“在本保險合同的保險期間內，被保險人遭受主險合同責任范圍內的意外傷害…”，附加險賠償以主險約定的責任范圍為準。
第二組：1.《公估報告》原件；2.《曲靖市第一人民醫(yī)院入院記錄》、《病危通知書》、《出院小結》，用以證明：⒈經(jīng)被告公司委托大童保險公估公司調查核實，被保險人袁樹仙系自發(fā)性疾病導致左小蚓部出血死亡，不屬于意外事故；⒉曲靖市第一人民醫(yī)院住院記錄也載明被保險人系在工作時突發(fā)昏迷送醫(yī)院急救，出院時仍患有腦出血等嚴重疾病，并非意外傷害導致死亡；⒊根據(jù)誰主張誰舉證原則，被告公司僅對保險合同約定的保險責任范圍內的事故承擔保險責任，對于不屬于保險合同約定的保險責任范圍內的事故，我公司依法不應當承擔保險責任。
經(jīng)質證，原告對上述第一組證據(jù)的真實性無異議，但不認可被告的證明內容，原告認為袁樹仙是意外致死，應該賠償，同時附加險賠償范圍在主險范圍內是不對的，被告沒有盡到告知義務，也沒有向被保險人提供保險合同，只是給被保險人一個保險單和花名冊；第二組證據(jù)的真實性沒無異議，對證明目的不認可，被保險人袁樹仙是在工作過程中摔倒，腦部出血導致的死亡，是意外事故致死，被告依法應該承擔責任。
本院認為，原告所舉證據(jù)經(jīng)質證對其真實性無異議，與本案具有關聯(lián)性，本院予以采信。被告所舉第一組證據(jù)及第二組證據(jù)中的第2項證據(jù)經(jīng)質證對其真實性無異議，與本案具有關聯(lián)性，本院予以采信；被告所舉第二組證據(jù)中的《公估報告》系被告單方委托，原告并不知情亦未參與，本院不予采信。
根據(jù)庭審和質證，本院確認如下法律事實：
原告代XX系袁樹仙丈夫，原告代定波、代有波系袁樹仙的兒子。袁樹仙自2016年5月21日起在麒麟?yún)^(qū)益寧街道辦事處水寨社區(qū)居民委員會從事清掃保潔工作。2018年7月23日麒麟?yún)^(qū)益寧街道辦事處水寨社區(qū)居民委員會向被告某保險公司為社區(qū)的73名清潔工人購買團體人身意外傷害保險（保單號為AKXXX8VE0118B000002S），具體包含團體人身意外傷害保險（13版）、附加意外傷害醫(yī)療保險（2016版）和意外傷害住院津貼保險，保險期間為2018年8月1日至2019年8月1日；同時保單明確每一被保險人的保障范圍與保險金額詳見清單。根據(jù)保險清單記載，被保險人袁樹仙的保障范圍為：意外傷害保險限額為100000元、意外傷害醫(yī)療保險限額為30000元、意外住院津貼保險限額為100元/天。中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司團體人身意外傷害保險（2013版）條款第三條約定：未指定受益人的，被保險人死亡后，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人按照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金義務；第十一條約定：本合同所稱意外傷害，指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害；被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因身故的，保險人按保險單所載該被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金。2018年11月15日，被保險人袁樹仙在工作期間昏迷住院，曲靖市第一人民醫(yī)院11月15日11時56分的入院記錄顯示:患者袁樹仙于2018年11月15日上午9時50分左右在公路上打掃衛(wèi)生時突發(fā)昏迷，無肢體抽搐，嘔吐一次，發(fā)病后家屬急呼120急送我院就診，行頭顱CT檢查提示：小腦扁桃體出血，多發(fā)腦室積血。2018年11月16日05時30分，袁樹仙辦理出院手續(xù)，出院診斷為：⒈左小腦蚓部出血⒉腦干的腦內出血⒊中腦出血⒋中腦導水管梗阻⒌梗阻性腦積水⒍高血壓病3級（極高危）。麒麟?yún)^(qū)益寧街道水寨社區(qū)衛(wèi)生服務部出具的居民死亡醫(yī)學（推斷）書顯示：袁樹仙于2018年11月16日死亡，死亡原因為腦出血。原告向被告申請理賠，被告于2018年11月29日向原告出具拒賠通知書。原告訴至本院，提出前述訴請。
本院認為，意外傷害保險合同是以被保險人遭受意外傷害及由此致殘或者死亡為保險標的，保險事故發(fā)生后，保險人向被保險人或受益人給付保險金的保險合同。保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。本案訴爭的保險合同已成立生效，對雙方具有約束力。本案爭議焦點在于被保險人袁樹仙是否發(fā)生意外傷害事故并致死。根據(jù)《團體人身意外傷害保險（2013）條款》第十一條對意外傷害的解釋，即本保險合同所稱意外傷害，指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害，該解釋符合常規(guī)理解，本院予以確認。原告主張被保險人袁樹仙系摔倒導致腦出血后死亡，但原告所舉證據(jù)不能證實袁樹仙發(fā)生摔倒以及摔倒導致腦出血的事實，故原告主張被保險人袁樹仙的死亡系團體意外傷害保險合同約定的保險事故，本院不予確認，原告要求被告承擔保險責任，給付保險金的訴請，本院不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款及《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規(guī)定，判決如下：
駁回原告代XX、代定波、代有波的訴訟請求。
案件受理費2515元（已預交），減半收取1257.5元，由原告代XX、代定波、代有波承擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于云南省曲靖市中級人民法院。
雙方當事人均服判的，本判決即發(fā)生法律效力。
審判員　高　飛
二〇一九年三月十四日
書記員　晏梅芳