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（2018）黑0224民初899號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 泰來(lái)縣人民法院 2018-12-12

原告：李XX，男，漢族，特種設(shè)備檢驗(yàn)所工作人員，住泰來(lái)縣。
委托訴訟代理人：宋XX，黑龍江百發(fā)律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地中國(guó)上海市自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91310000582094XXXX。
代表人：宋正光，職務(wù)經(jīng)理。
委托訴訟代理人：常XX，北京大成（哈爾濱）律師事務(wù)所律師。
原告李XX與被告某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案。本院于2018年3月22日立案受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告李XX及其委托訴訟代理人宋XX、被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人常XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告李XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.要求被告給付人身意外殘疾保險(xiǎn)金27446.00元／年×20年×20%＝219568.00元，住院津貼150元/天×64天＝9600.00元、鑒定費(fèi)1335.00元、交通費(fèi)53.5元，合計(jì)230556.50元；2.本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：原告系泰來(lái)縣特種設(shè)備檢驗(yàn)所工作人員，在工作期間，單位為其在被告處購(gòu)買(mǎi)了一份團(tuán)體險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為5人。在保險(xiǎn)期限內(nèi)，原告工作期間意外受傷，經(jīng)泰來(lái)縣人民醫(yī)院診斷為“右肱骨近端粉碎性骨折伴神經(jīng)損傷”，住院治療64天。事故發(fā)生后，原告曾向被告申請(qǐng)理賠，被告要求按照雙方簽訂的保險(xiǎn)合同條款進(jìn)行理賠，因被告針對(duì)免責(zé)條款、賠付比例未盡提示說(shuō)明義務(wù)，故訴至法院要求以人身?yè)p傷致殘程度分級(jí)為技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的司法鑒定李XX為九級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)：被告已經(jīng)盡到對(duì)意外傷殘保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)及免責(zé)條款的說(shuō)明義務(wù)，應(yīng)按照雙方簽訂的保險(xiǎn)合同約定的10級(jí)傷殘等級(jí)所對(duì)應(yīng)的10%的給付比例雙倍承擔(dān)賠償責(zé)任。原告主張的傷殘金的理賠標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有合同依據(jù)及法律依據(jù)。被告同意按保單記載以原告實(shí)際住院天數(shù)支付住院津貼150元/天。不同意承擔(dān)鑒定費(fèi)、交通費(fèi)、訴訟費(fèi)。本案被告申請(qǐng)司法鑒定的鑒定費(fèi)950元由原告負(fù)擔(dān)。
本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是：原告是否具有合法的執(zhí)業(yè)注冊(cè)持證人員資質(zhì)原告?zhèn)麣埖燃?jí)的確定標(biāo)準(zhǔn)是否符合合同及法律規(guī)定本案是否屬于雙倍賠償情形原告的訴請(qǐng)是否應(yīng)予支持
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：原告系特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)執(zhí)業(yè)注冊(cè)人員，原告所在單位泰來(lái)縣特種設(shè)備檢驗(yàn)所于2017年1月22日在被告處投保了《華泰財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)》，包括李XX在內(nèi)的五名職工投保了該團(tuán)體險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為2017年1月23日零時(shí)起至2018年1月17日止。合同約定執(zhí)業(yè)人員團(tuán)體人身意外身故/殘疾保險(xiǎn)(A款)最高賠付每人250000.00元，意外傷害住院津貼為150.00元/天。該團(tuán)體險(xiǎn)合同包含人身意外傷害保險(xiǎn)單、被保險(xiǎn)人人員清單、華泰財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（A款）條款（2014版）【2014】（主）4號(hào)、二〇一三年六月八日中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，原告投保后被告將保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)合同條款及批單一并郵寄給了投保人泰來(lái)縣特種設(shè)備檢驗(yàn)所，保單中記載“收到保單請(qǐng)立即核對(duì)，若有錯(cuò)誤通知保險(xiǎn)人更正”。2017年12月21日8時(shí)50分左右，原告在工作期間因交通事故受傷被送往泰來(lái)縣人民醫(yī)院診斷為：右肱骨近端粉碎性骨折伴神經(jīng)損傷，右胸壁挫傷，共住院治療64天。經(jīng)泰公交認(rèn)字[2018]第004號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定李XX不承擔(dān)事故責(zé)任。2018年4月11日齊齊哈爾市人力資源和社會(huì)保障局出具《認(rèn)定工傷認(rèn)定書(shū)》，認(rèn)定李XX的事故傷害為工傷。原被告雙方就理賠事項(xiàng)未達(dá)成協(xié)議故李XX訴至法院請(qǐng)求支持訴請(qǐng)。在審理中，被告申請(qǐng)參照保險(xiǎn)合同傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)司法鑒定原告為十級(jí)傷殘，鑒定受理日期為2018年9月13日。原告申請(qǐng)重新鑒定未被準(zhǔn)許。
本院認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”。
關(guān)于評(píng)定傷殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，原告李XX在工作期間受傷已認(rèn)定為工傷，評(píng)定傷殘標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依據(jù)人身?yè)p傷程度等級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。因《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（2013版）從評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)上明顯高于人身?yè)p傷程度等級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，故該合同的條款屬于保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。上述免責(zé)條款該保險(xiǎn)合同中關(guān)于傷殘程度標(biāo)準(zhǔn)及免責(zé)條款雖引用黑體字，但因條款專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，非專(zhuān)業(yè)人士難以理解，且在投保人處無(wú)投保人蓋章或簽名予以確認(rèn)，被告未作出明顯足以引起投保人注意的提示與告知，且被告未提供證據(jù)證明對(duì)上述條款內(nèi)容采用書(shū)面或是口頭形式向投保人作出告知或是明確說(shuō)明，故傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的保險(xiǎn)責(zé)任條款對(duì)原告不產(chǎn)生效力。對(duì)被告申請(qǐng)依照保險(xiǎn)合同進(jìn)行司法鑒定原告為十級(jí)傷殘等級(jí)的司法鑒定意見(jiàn)本院不予采信。
被保險(xiǎn)人李XX在工作期間因工負(fù)傷，評(píng)定傷殘標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依據(jù)《人體損傷致程度分級(jí)》進(jìn)行，現(xiàn)已評(píng)定為傷殘九級(jí)符合法律規(guī)定，原告請(qǐng)求的殘疾賠償金219568.00元，未超出原、被告保險(xiǎn)合同的約定，故殘疾賠償金應(yīng)由被告在團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)金額中賠付。因原告主張的九級(jí)傷殘等級(jí)的鑒定費(fèi)在另案中已得到支持，故本案中不予支持原告鑒定費(fèi)用的訴請(qǐng)。但因交通費(fèi)確系被告申請(qǐng)鑒定時(shí)實(shí)際發(fā)生應(yīng)由被告承擔(dān)。針對(duì)住院天數(shù)的計(jì)算方法因被告合同中未對(duì)原告盡到提示說(shuō)明義務(wù)，故按照保險(xiǎn)合同約定從住院第四天計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)本院不予支持，以實(shí)際住院64天，每天150元的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)許原告的該項(xiàng)訴請(qǐng)。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條、第四十條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題解釋?zhuān)ǘ返诰艞l、第十一條一款、第十三條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條，最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司賠償原告人身意外傷殘賠償款219568.00元（27446.00元×20年×20%），住院津貼150.00元/天×64天＝9600.00元，交通費(fèi)53.5元合計(jì)229221.50元。上述款項(xiàng)于判決生效后十日內(nèi)履行完畢。
二、駁回原告其他訴訟請(qǐng)求。
如未按本判決指定的期間履行金錢(qián)給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)4758.00元，減半收取2379.00元，其中2354.00元由被告負(fù)擔(dān)，25.00元由原告自行負(fù)擔(dān)，本案鑒定費(fèi)950.00元由被告負(fù)擔(dān)。上述款項(xiàng)于判決生效后七日內(nèi)履行完畢。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于齊齊哈爾市中級(jí)人民法院。
本判決生效后，當(dāng)事人在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)不履行義務(wù)的，對(duì)方當(dāng)事人可向本院申請(qǐng)執(zhí)行。提出申請(qǐng)執(zhí)行的期限為本判決規(guī)定的履行期限屆滿(mǎn)后次日起兩年，逾期申請(qǐng)執(zhí)行的，將承擔(dān)不利的法律后果。
審判員　　雷冬娜
二〇一八年十二月十二日
書(shū)記員　　張雪瑩