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（2019）贛0502民初8756號 人身保險合同糾紛 一審 民事 新余市渝水區(qū)人民法院 2019-11-22

原告：新余高新區(qū)偉輝建筑工程有限公司，住所地新余市高新區(qū)。
法定代表人：彭XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：肖X、艾XX，江西袁河律師事務(wù)所律師。
某保險公司：某保險公司，住所地新余市渝水區(qū)。
負責(zé)人：廖XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：晏XX，該公司員工。
原告新余高新區(qū)偉輝建筑工程有限公司（下稱原告）與某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2019年10月11日立案后，依法適用簡易程序，于2019年11月5日公開開庭進行審理。原告委托訴訟代理人肖X、艾XX和某保險公司委托訴訟代理人晏XX均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求：1.判令某保險公司向原告支付醫(yī)療費2237.4元、意外身故保險金600000元，合計602237.4元；2.本案訴訟費用由某保險公司承擔(dān)。事實和理由：原告承攬了位于揚州市廣陵區(qū)李典鎮(zhèn)秀清村的揚州恒潤海洋中共有限公司高強度工業(yè)用板項目。2019年3月19日，原告為其在該項目工作的員工向某保險公司投保了建筑工程施工人員團體意外傷害保險及附加建筑工程施工人員團體意外傷害醫(yī)療保險，約定：原告在該項目工作的員工每人意外傷害保險金額為60萬元，每人意外醫(yī)療保險金額為6萬元，總保費為5.6萬元，保險期間為2019年3月19日起至2019年8月15日止。2019年4月24日，原告在上述項目工作的員工包金波在項目部宿舍生活區(qū)發(fā)生意外，在被送往武警江蘇省總隊醫(yī)院途中死亡，屬保險事故。事故發(fā)生后，原告賠償死者家屬包括死亡賠償金等費用，后死者包金波親屬自愿將保險權(quán)益轉(zhuǎn)讓給原告，由原告向某保險公司進行索賠。原告在向某保險公司提出索賠申請后，某保險公司以涉案事故屬保險公司責(zé)任免除范圍為由拒賠。為維護自身合法權(quán)益，故原告向本院提起訴訟，并提出上列訴請。
某保險公司辯稱，首先，包金波是否屬于保險合同內(nèi)的權(quán)益人，原告未提供勞動合同予以證明；其次，根據(jù)醫(yī)院出具的診斷證明，證實包金波的死亡原因系猝死，根據(jù)保險條款第六條第四項之約定，被保險人猝死的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任；第三，原告起訴的賠付金額與其賠償給被保險人家屬的金額不一致。綜上，請求法院駁回原告的全部訴請。
當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證。當(dāng)事人提交了如下證據(jù)：建筑施工人員團體保險單、保單條款；包金波門診病歷、醫(yī)療費發(fā)票、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書、收條、周四牙銀行交易明細、包金波戶口本、繼承人身份證明及權(quán)益轉(zhuǎn)讓書、某保險公司的拒賠通知書；2019年10月23日原告對保險經(jīng)辦人李磊做的詢問筆錄、2019年4月26日某保險公司對原告員工姚杰做的的詢問筆錄。雙方當(dāng)事人對以上的證據(jù)的三性均未提出異議，故本院予以確認并在卷佐證。
根據(jù)以上確認的證據(jù)，本院認定事實如下：
2019年3月13日，原告為其承建的揚州恒潤海洋重工有限公司高強度工業(yè)用板項目投保了大地建筑施工人員團體保險，該保險適用的條款是建筑工程施工人員團隊意外傷害保險條款（C款）和大地附件建筑工程施工人員團體意外傷害醫(yī)療保險條款；保險期間自2019年3月19日0時起至2019年8月15日24時止；特別約定：被保險人每次發(fā)生的符合本保單所約定的合理醫(yī)療費用，保險人在每次扣除免賠額100元后，按90%的比例進行賠付。原告在投保單上第九部分投保人聲明：“1.本投保人自愿向你公司購買本保險，你公司已將涉及本保險的所有保險條款提供給本投保人，并就保險條款內(nèi)容向本投保人做了明確說明，本投保人已完全理解并認可，且已告知被保險人。……”處簽章確認。
2019年4月24日13時許，原告在上述項目中工作的員工包金波在項目部宿舍生活區(qū)準備上班時突然倒地，在被送往武警江蘇省總隊醫(yī)院的途中于14:09分死亡。武警江蘇省總隊醫(yī)院急診室出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書上載明死亡原因為猝死，期間花費急診醫(yī)療費共計2237.4元。事故發(fā)生后，原告與包金波的繼承人達成協(xié)議，由原告向其繼承人支付賠償款37萬元。包金波繼承人在收到37萬元賠償款后，向原告出具保險賠償權(quán)益轉(zhuǎn)讓書，同意某保險公司將理賠款支付給原告。原告遂向某保險公司申請理賠，某保險公司于2019年5月30日向其出具拒賠通知書。
建筑工程施工人員團隊意外傷害保險條款（C款）第六條第（四）項約定：被保險人猝死，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。在釋義章中，意外的定義是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件；猝死的定義是指表面健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后較短時間內(nèi)發(fā)生的非暴力性突然死亡。猝死的認定以醫(yī)院的診斷或公安機關(guān)的鑒定為準。
本院認為，原告與某保險公司簽訂的《大地建筑施工人員團體保險合同》，其內(nèi)容未違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，合同合法有效，依法應(yīng)受法律保護。原告依約支付了保險費，某保險公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定支付保險金。本案的爭議焦點為：1.包金波是否屬于本案的被保險人；2.某保險公司對于免責(zé)條款是否盡到提示說明義務(wù)，該免責(zé)條款是否對原告生效；3.某保險公司對包金波的死亡事故是否應(yīng)該承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，如果應(yīng)該給付，應(yīng)給付的金額是多少。
關(guān)于第一個爭議焦點，本院認為，雖然原告與包金波未簽訂勞動合同，但根據(jù)事故發(fā)生后某保險公司所作的詢問筆錄及拒賠通知書，可知包金波系原告項目部的工作人員，且某保險公司在原告提出理賠申請之后，未在拒賠通知書中對包金波屬于被保險人提出過異議，僅僅是認為包金波的猝死屬于免責(zé)事由而拒賠。綜上本院認定包金波系本案案涉保險合同的被保險人。
關(guān)于第二個爭議焦點，本院認為，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中國人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條：“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的義務(wù)。保險人對保險合同中有關(guān)免除保險人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認定保險人履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)?！北景赴干姹ｋU合同適用的是建筑工程施工人員團隊意外傷害保險條款（C款），該條款對其中的責(zé)任免除部分的字體進行了加粗加黑，并且對“猝死”進行了書面釋義，根據(jù)某保險公司提供的原告簽章確認的投保人聲明，可認定某保險公司已經(jīng)將條款提供給了原告并履行了提示和明確說明義務(wù)。
關(guān)于第三個爭議焦點，本院認為，雖然武警江蘇省總隊醫(yī)院急診室對包金波的死亡事故，出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書上載明死亡原因為猝死，但是并未記載是否系因潛在疾病、機能障礙或其他原因而導(dǎo)致的猝死。換言之，該醫(yī)院出具的證明書上僅是對包金波在送醫(yī)途中突然死亡的初步診斷，這里的猝死僅能理解為死亡的一種表現(xiàn)形式。因此，不能僅憑該醫(yī)院急診室作出的猝死診斷就得出包金波的死亡不是意外傷害所導(dǎo)致，而應(yīng)通過權(quán)威的鑒定來確定猝死的誘因。對于包金波的死亡原因是否屬于保險條款中定義的猝死，某保險公司應(yīng)負舉證責(zé)任，但某保險公司并未提交任何證據(jù)證實包金波在死亡之前存在任何疾病或者機能障礙，亦未提交在其死亡之后向原告提出過對包金波進行尸檢以確定真正死亡原因之證據(jù)，故某保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，即某保險公司應(yīng)對包金波的死亡事故承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。至于應(yīng)給付保險金的金額問題，本院認為，雖然案涉保險合同的被保險人身故保險金限額為60萬元，但包金波死亡之后，原告與其繼承人達成協(xié)議，由原告先行賠付其繼承人共計37萬元，之后包金波的繼承人將保險權(quán)益轉(zhuǎn)讓給原告。由此，本院認定，被保險人包金波的繼承人僅主張37萬元的賠償款，其余部分已視為放棄，故原告向某保險公司主張理賠的身故保險金金額亦不能超出37萬元，故對原告要求某保險公司支付身故保險金37萬元的訴請，本院予以支持，對于超出部分，本院不予支持。關(guān)于醫(yī)療費2237.4元的主張，根據(jù)雙方的保險條款特別約定，應(yīng)先扣除100元免賠額，再按90%的比例賠付，故某保險公司應(yīng)賠付的醫(yī)療費為1923.66元[（2237.4元-100元）×90%]。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條和《最高人民法院關(guān)于適用<中國人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條、第十三條之規(guī)定，判決如下：
一、某保險公司某保險公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告新余高新區(qū)偉輝建筑工程有限公司支付被保險人意外身故保險金370000元、醫(yī)療費1923.66元，合計371923.66元；
二、駁回原告新余高新區(qū)偉輝建筑工程有限公司的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費4911元，由原告新余高新區(qū)偉輝建筑工程有限公司負擔(dān)1472元，某保險公司某保險公司負擔(dān)3439元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于江西省新余市中級人民法院。
審 判 員　胡淑燕
二〇一九年十一月二十二日
法官助理　廖　雄
書 記 員　王　航