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（2019）魯03民終3409號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 淄博市中級(jí)人民法院 2019-12-09

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：山東省淄博市張店區(qū)**號(hào)*座。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370300767794XXXX。
負(fù)責(zé)人：姜XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：門XX，女，該公司員工。
委托訴訟代理人：于XX，山東康橋（淄博）律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：李X，女，漢族，現(xiàn)住山東省淄博市張店區(qū)。
被上訴人（原審原告）：董X，男，漢族，現(xiàn)住山東省淄博市張店區(qū)。
法定代理人：李X，身份同上，系董X之母。
委托訴訟代理人：鄒XX，山東建侖律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人李X、董X人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服山東省淄博市張店區(qū)人民法院（2019）魯0303民初3227號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月26日立案后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴稱，1、撤銷一審判決，依法改判；2、一二審訴訟費(fèi)用由李X、董X承擔(dān)。事實(shí)與理由：1、李X在投保時(shí)惡意隱瞞董斌患有高血糖的事實(shí)，足以影響我公司決定是否續(xù)保，依據(jù)相關(guān)規(guī)定，我公司可以解除保險(xiǎn)合同并不予退還保險(xiǎn)費(fèi)，且我公司是在一審?fù)彆r(shí)知道該情況，并未超過(guò)法定解除時(shí)間，一審判決我公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任不當(dāng)；2、根據(jù)雙方保險(xiǎn)合同約定，新簽訂的保險(xiǎn)合同需要計(jì)算30日等待期，董斌系在第二份合同的等待期發(fā)病，不符合理賠條件，我公司有權(quán)不予賠償。
李X、董X辯稱，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求維持。
李X、董X向一審法院起訴請(qǐng)求：1.請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司賠償保險(xiǎn)金166461.23元及自2019年3月12日至實(shí)際支付全部賠償金之日止以166461.23元為基數(shù)按照年利率6%計(jì)算的損失；2.訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定：2017年3月23日，李X丈夫董斌生前向某保險(xiǎn)公司投?！按蟮貍€(gè)人綜合健康保險(xiǎn)”，期限自2017年3月24日至2018年3月23日。2018年3月22日15時(shí)55分，李X在某保險(xiǎn)公司投保了“天地關(guān)愛(ài)百萬(wàn)醫(yī)療（2017家庭版）保險(xiǎn)”（包含交通意外和醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)），被保險(xiǎn)人為李X、董X及董斌，保險(xiǎn)期限自2018年3月24日至2019年3月23日。保險(xiǎn)單特別約定第1條：本保單所有共同被保險(xiǎn)人共用免賠額1萬(wàn)，所有醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任共用免賠額，…，經(jīng)社保統(tǒng)籌報(bào)銷后，保險(xiǎn)人對(duì)剩余醫(yī)療費(fèi)用扣除年免賠額1萬(wàn)元后按100%給付保險(xiǎn)金。
自2018年4月26日董斌因病多次住院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)共計(jì)230651.98元，扣除社保報(bào)銷部分，其自費(fèi)金額166461.23元，2019年1月25日董斌終因醫(yī)治無(wú)效死亡。
對(duì)雙方有爭(zhēng)議的事：
1、李X、董X有無(wú)故意隱瞞患有高血糖的事實(shí)。某保險(xiǎn)公司陳述2018年3月份保單，是投保人系網(wǎng)上自助投保，在投保過(guò)程中會(huì)有具體的選項(xiàng)讓投保人對(duì)自身健康情況進(jìn)行回答，其中就包括高血糖，投保人隱瞞了該事實(shí)，致投保成功。李X、董X述稱是把錢交給了某保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員，業(yè)務(wù)員進(jìn)行的辦理。某保險(xiǎn)公司表示對(duì)李X、董X述稱的情況庭后進(jìn)行核實(shí)，但一直未反饋核實(shí)結(jié)果，也未提供相關(guān)證據(jù)，其陳述李X、董X投保時(shí)故意隱瞞患有高血糖的事實(shí)，證據(jù)不足，不予認(rèn)定。
2、李X、董X提交由某保險(xiǎn)公司單位加蓋印章的保險(xiǎn)金申請(qǐng)資料簽收清單，證實(shí)其于2019年2月11日向某保險(xiǎn)公司提供理賠資料申請(qǐng)保險(xiǎn)金理賠。某保險(xiǎn)公司稱根據(jù)公司的報(bào)案系統(tǒng)，李X、董X未報(bào)案，因此對(duì)該真實(shí)性需庭后核實(shí)，但此后并未反饋核實(shí)結(jié)果，故對(duì)該證據(jù)應(yīng)予確認(rèn)，對(duì)該證據(jù)證明的事實(shí)予以認(rèn)定。
一審法院認(rèn)為，依法成立的合同，自成立時(shí)生效，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。李X投保的某保險(xiǎn)公司的“天地關(guān)愛(ài)百萬(wàn)醫(yī)療（2017家庭版）保險(xiǎn)”，屬于重新簽訂的新的保險(xiǎn)合同，李X、董X交納了保費(fèi)，雙方簽訂的保險(xiǎn)合同成立。某保險(xiǎn)公司關(guān)于被保險(xiǎn)人違反誠(chéng)實(shí)信用原則，故意隱瞞患有高血糖的主張，未提供相應(yīng)證據(jù)支持，不予采納。另外，被保險(xiǎn)人董斌醫(yī)療費(fèi)用主要是治療肝惡性腫瘤，并非是高血糖及并發(fā)癥，因此，某保險(xiǎn)公司關(guān)于其不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的觀點(diǎn)，亦不予采納?？鄢?萬(wàn)元免賠額雙方簽訂保險(xiǎn)合同的特別約定，并非免責(zé)條款，李X、董X以某保險(xiǎn)公司就該條款未盡到提示說(shuō)明義務(wù)，扣除1萬(wàn)元免賠額無(wú)法律依據(jù)的觀點(diǎn)不予采納。董斌醫(yī)療自費(fèi)金額166461.23元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)扣除1萬(wàn)元免賠額后對(duì)其余部分予以賠付。保險(xiǎn)人未及時(shí)履行賠付義務(wù)，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或受益人因此受到的損失。李X、董X要求某保險(xiǎn)公司按年利率6%計(jì)算損失，無(wú)事實(shí)及法律依據(jù)，支持按年貸款利率計(jì)算。被保險(xiǎn)人死亡后，沒(méi)有指定受益人的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人依照《中華人民共和國(guó)繼承法》的規(guī)定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。被保險(xiǎn)人董斌未指定受益人，李X、董X作為其第一順序繼承人，有權(quán)依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定和法律規(guī)定享有相應(yīng)的保險(xiǎn)權(quán)益。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第四十四條、第六十條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第二十三條、第四十二條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于本判決生效后三十日內(nèi)賠付李X、董X醫(yī)療保險(xiǎn)金156461.23元及利息損失（156461.23元自2019年3月12日起按同期一年期貸款利率計(jì)算至支付之日）。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)3629.00元，由李X、董X負(fù)擔(dān)329.00元，某保險(xiǎn)公司承擔(dān)3300.00元。
二審期間，某保險(xiǎn)公司提供保單投保信息一份，以證明涉案第二次投保是屬于新保，不是第一份合同的續(xù)保合同，根據(jù)保險(xiǎn)合同條款第6條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)30日的等待期，等待期后患疾病的，保險(xiǎn)人才應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；中心醫(yī)院住院病歷兩份，以證明被保險(xiǎn)人董斌在第二次投保前已患有糖尿病，且在第二份保險(xiǎn)合同的等待期內(nèi)出現(xiàn)肝癌癥狀；保險(xiǎn)合同條款一份，以證明合同第6條約定了等待期。李X、董X認(rèn)為，上述證據(jù)均不屬于新證據(jù)，對(duì)保單投保信息系某保險(xiǎn)公司單方打印，對(duì)其真實(shí)性不認(rèn)可；病歷真實(shí)性無(wú)異議，但董斌病情確診時(shí)間為2018年4月26日已超過(guò)所謂的等待期；保險(xiǎn)合同條款真實(shí)性無(wú)異議，但并未向其送達(dá)，且涉案兩份保單在時(shí)間上是連續(xù)的，屬于續(xù)保情況，不存在等待期問(wèn)題。李X、董X另提供保單一份，以證明在2017年3月23日李X與董斌同時(shí)投保，到期后，保險(xiǎn)公司告知續(xù)保時(shí)可以一起辦理一個(gè)保險(xiǎn)，還可以把孩子加進(jìn)來(lái)，因此，在2018年3月22日又辦理了涉案第二份續(xù)保的保險(xiǎn)。某保險(xiǎn)公司對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性無(wú)異議，但認(rèn)為，第二份保單的投保人、被保險(xiǎn)人均與第一份保單不同，應(yīng)視為系新保單，因此，該保單與本案無(wú)關(guān)。本院認(rèn)為，保單投保信息系某保險(xiǎn)公司單方打印，其真實(shí)性無(wú)法確認(rèn)；病歷、保險(xiǎn)合同條款、保單，雙方對(duì)其真實(shí)性均無(wú)異議，本院予以確認(rèn)。另外，二審期間，李X、董X稱因某保險(xiǎn)公司未向其送達(dá)保險(xiǎn)條款，對(duì)于條款中關(guān)于等待期的約定并不知情，且在簽訂合同時(shí)某保險(xiǎn)公司也未就董斌是否患有高血糖進(jìn)行詢問(wèn)。某保險(xiǎn)公司對(duì)上述情況未能提供證據(jù)予以證實(shí)。其他事實(shí)與一審查明一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：一審判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案保險(xiǎn)責(zé)任是否正確。
1、本案雙方當(dāng)事人對(duì)于簽訂涉案保險(xiǎn)合同的事實(shí)無(wú)異議，且保險(xiǎn)合同內(nèi)容并未違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效。
2、最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問(wèn)題的解釋（二）第六條規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。本案中，某保險(xiǎn)公司主張李X在投保時(shí)惡意隱瞞董斌患有高血糖，但在本案一二審期間均未提供曾就該問(wèn)題向投保人進(jìn)行詢問(wèn)的相關(guān)證據(jù)，李X、董X對(duì)此也不予認(rèn)可，且某保險(xiǎn)公司也未將是否由其業(yè)務(wù)員代辦的核實(shí)情況告知一審法院。在此情況下，對(duì)于某保險(xiǎn)公司關(guān)于李X、董X未盡到如實(shí)告知義務(wù)，其享有保險(xiǎn)合同解除權(quán)的主張，證據(jù)不足，本院不予支持。
3、最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問(wèn)題的解釋（二）第十四條規(guī)定，保險(xiǎn)合同中記載的內(nèi)容不一致的，按照下列規(guī)則認(rèn)定：（一）投保單與保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證不一致的，以投保單為準(zhǔn)。但不一致的情形系經(jīng)保險(xiǎn)人說(shuō)明并經(jīng)投保人同意的，以投保人簽收的保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證為準(zhǔn)。本案中，李X、董X提供的保險(xiǎn)單（抄件）中明確記載保險(xiǎn)合同生效時(shí)間為2018年3月24日至2019年3月23日，并未記載所謂“等待期后患病才承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”的條款，而某保險(xiǎn)公司也未提供已就保險(xiǎn)條款中相應(yīng)的內(nèi)容向投保人進(jìn)行說(shuō)明并征得其同意的相關(guān)證據(jù)。依據(jù)上述規(guī)定，涉案保險(xiǎn)條款應(yīng)以保險(xiǎn)單記載內(nèi)容為準(zhǔn)。據(jù)此，對(duì)于某保險(xiǎn)公司關(guān)于董斌在等待期內(nèi)患病不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的主張，本院不予支持。
4、雙方當(dāng)事人對(duì)于董斌病情發(fā)生在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)的事實(shí)無(wú)異議，一審判決某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，符合涉案保險(xiǎn)合同約定，并無(wú)不當(dāng)。另外，雙方當(dāng)事人對(duì)于涉案保險(xiǎn)金及其利息損失的數(shù)額及計(jì)算方式未提出異議，本院不再予以審查。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴意見不能成立，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3429.00元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　王忠熙
審 判 員　蘇坤明
審 判 員　王　鵬
法官助理　周樹學(xué)
書 記 員　尹衍羚