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（2019）湘07民終2054號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 常德市中級(jí)人民法院 2019-11-04

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地湖南省常德市。
負(fù)責(zé)人：宋XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：謝XX，該公司法務(wù)人員。
委托訴訟代理人：曾X，湖南協(xié)平律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。
被上訴人（原審原告）：單XX，女，漢族，住湖南省桃源縣。
委托訴訟代理人：毛XX，湖南勁鳴律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。
上訴人因與被上訴人單XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖南省常德市武陵區(qū)人民法院（2019）湘0702民初2249號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月18日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷一審判決，改判某保險(xiǎn)公司對(duì)該判決金額中的144000元不承擔(dān)理賠責(zé)任，本案訴訟費(fèi)由單XX承擔(dān)。事實(shí)和理由:本案為保險(xiǎn)合同糾紛，應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定履行，單XX知曉本案合同條款的基本內(nèi)容，某保險(xiǎn)公司也盡到了充分說明義務(wù)，按照合同條款以及傷殘等級(jí)的情形，理賠金額36000元，一審判決給付180000元違背了保險(xiǎn)合同約定，明顯多計(jì)算了144000元；即使按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)和傷殘賠償?shù)南嚓P(guān)法律規(guī)定，也只理賠146792元，一審判決該項(xiàng)給付180000元明顯不當(dāng)，該錯(cuò)誤判決導(dǎo)致上訴人多承擔(dān)33208元。
單XX辯稱，本案為保險(xiǎn)合同糾紛，按照保險(xiǎn)合同處理無異議，單XX只收到了保單的抄件，并沒有收到相應(yīng)的合同條款，投保人并不知情合同條款內(nèi)容，抄件也沒有合同其他條款內(nèi)容，某保險(xiǎn)公司請(qǐng)求按照合同條款內(nèi)容處理本案，不符合法律規(guī)定，某保險(xiǎn)公司的傷殘等級(jí)及相關(guān)金額給付是按照侵權(quán)法律關(guān)系計(jì)算的，但本案為定額保險(xiǎn)合同，不能按照某保險(xiǎn)公司的計(jì)算方式計(jì)算。某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，請(qǐng)求駁回上訴，維持一審判決。
單XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1.某保險(xiǎn)公司向單XX賠償意外殘疾保險(xiǎn)金180000元、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償14800元、意外住院津貼1710元，合計(jì)196510元；2.某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年6月26日，單XX在某保險(xiǎn)公司投保了意外傷害保險(xiǎn)。保險(xiǎn)內(nèi)容如下：被保險(xiǎn)人單XX，人數(shù)1人；保障內(nèi)容：1.按照《意外傷害保險(xiǎn)條款》，意外身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額180000元；2.按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額18000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%；3.按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》，意外住院津貼，每人保險(xiǎn)金額63000元，每日津貼給付標(biāo)準(zhǔn)90元，每次免賠日數(shù)3天，每次最高給付津貼日數(shù)30日，總給付日數(shù)70日。保險(xiǎn)期間共12個(gè)月，自2018年6月7日零時(shí)起至2019年6月6日二十四時(shí)止。保險(xiǎn)合同的爭議解決方式為訴訟。中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《意外傷害保險(xiǎn)條款》2.1.2殘疾保險(xiǎn)責(zé)任中約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（簡稱《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》）所列傷殘程度之一，保險(xiǎn)人按《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》所對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行傷殘?jiān)u定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。單XX一次性支付了保險(xiǎn)費(fèi)300元。
另查明，2018年9月30日，單XX在清理廢舊紙品時(shí)不慎被鐵絲擊傷左眼，造成左眼球破裂，在常德市第一人民醫(yī)院住院治療22天，單XX為此支付醫(yī)療費(fèi)26554.88元（其中住院醫(yī)療費(fèi)26109.88元，門診醫(yī)療費(fèi)445元）。2019年1月18日，案外人武陵區(qū)汶伽廢舊收購站委托常德市廣德司法鑒定中心對(duì)單XX的傷殘程度及相關(guān)醫(yī)療事項(xiàng)進(jìn)行鑒定，該鑒定中于2019年1月21日作出常廣德司鑒中心[2019]臨鑒字第46號(hào)司法鑒定意見書，鑒定意見為：單XX左眼球破裂，玻璃體嵌頓，左眼眼內(nèi)炎左眼球內(nèi)異物，左眼球積血，玻璃體次全術(shù)后，左眼矯正視力指數(shù)/米（盲目3級(jí)），評(píng)定為玖級(jí)傷殘。
一審法院認(rèn)為，本案爭議焦點(diǎn)為某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付單XX意外傷害保險(xiǎn)金金額。單XX在某保險(xiǎn)公司投保了意外傷害險(xiǎn)，在保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的理賠事由，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定支付保險(xiǎn)金。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為應(yīng)根據(jù)《意外傷害保險(xiǎn)條款》規(guī)定的按《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》所對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條:訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的保險(xiǎn)單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作出提示的或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生法律效力?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條：保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。本案中，《意外傷害保險(xiǎn)條款》中按傷殘等級(jí)比例賠付的規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在簽訂合同時(shí)向單XX作出明確說明。但某保險(xiǎn)公司未舉證證明向單XX送達(dá)了應(yīng)當(dāng)作為合同組成部分的《意外傷害保險(xiǎn)條款》，亦沒有證據(jù)證明其已履行符合上述法律規(guī)定的說明義務(wù)，該《意外傷害保險(xiǎn)條款》中的免責(zé)條款對(duì)單XX不產(chǎn)生法律效力，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)按保單上約定的意外殘疾保險(xiǎn)金180000元進(jìn)行賠付。關(guān)于意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，根據(jù)保單約定，每次事故免賠額100元，給付比例80%，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付意外醫(yī)療補(bǔ)償14300元（18000元×80%-100元）。關(guān)于意外住院津貼，單XX主張1710元，某保險(xiǎn)公司無異議，予以確認(rèn)。判決：某保險(xiǎn)公司向單XX支付意外殘疾保險(xiǎn)金180000元、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償14300元、意外住院津貼1710元，共計(jì)196010元。案件受理費(fèi)4230元，減半收取2115元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院二審查明的事實(shí)與一審查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，本案二審的爭議焦點(diǎn)為：某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求不承擔(dān)144000元的理賠責(zé)任的主張是否應(yīng)當(dāng)予以支持。
《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定:訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的保險(xiǎn)單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作出提示的或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生法律效力。本案中，單XX只收到了保險(xiǎn)單抄件，并沒有收到相應(yīng)的合同條款，保險(xiǎn)單抄件也沒有合同其他條款內(nèi)容，某保險(xiǎn)公司也未能舉證證明單XX收到相應(yīng)的合同條款以及其對(duì)相應(yīng)條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向單XX作出明確說明的事實(shí)。某保險(xiǎn)公司訴稱的單XX知曉本案合同條款的基本內(nèi)容，某保險(xiǎn)公司也盡到了充分說明義務(wù)的理由與本案事實(shí)不符，不能成立。保險(xiǎn)單抄件載明“保障內(nèi)容：按照《意外傷害保險(xiǎn)條款》，意外身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額180000元”。保障內(nèi)容具體明確，保險(xiǎn)單抄件亦對(duì)該保障內(nèi)容未有其他明確說明。單XX依據(jù)保險(xiǎn)單抄件請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金額180000元有合同依據(jù)和法律依據(jù)，一審判決予以支持并無不當(dāng)。某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求不承擔(dān)144000元的理賠責(zé)任的主張不能成立，本院不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3180元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　李　　浚
審判員　詹 險(xiǎn) 峰
審判員　樊　　英
二〇一九年十一月四日
書記員　魏陳惠子