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（2019）新22民終601號 人身保險合同糾紛 二審 民事 哈密市中級人民法院 2019-10-29

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地新疆維吾爾自治區(qū)****哈密林場辦公樓**。
主要負責人：劉X，該支公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：周XX，男，某保險公司勘查員。
被上訴人（原審原告）：馬XX，男，回族，住寧夏西吉縣。
委托訴訟代理人：鄧XX，新疆賽天律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人馬XX人身保險合同糾紛一案，不服哈密鐵路運輸法院（2019）新7103民初72號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月20日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司委托訴訟代理人周XX，被上訴人馬XX的委托訴訟代理人鄧XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1、撤銷哈密鐵路運輸法院（2019）新7103號民事判決內(nèi)容，依法改判或發(fā)回重審。2、請求判令由被上訴人承擔一、二審訴訟費、郵寄費。事實和理由：1、本案一審判決書中對于被上訴人馬XX提供的建筑工程團體意外傷害保險單并未認可，但是在后文認定事實部分中又確定被上訴人所述單位在上訴人處投保的保險以及保險的工程內(nèi)容，判決書前后矛盾。2、一審判決書中對于被上訴人所述單位出具的相應(yīng)證據(jù)以及被上訴人所提交的證人證言均直接采信，并未實際調(diào)查核實證據(jù)三性。3、一審中被上訴人提交的所有證據(jù)均為其所屬單位以及自身的一方之詞，并無第三方證據(jù)，完全無法證實被上訴人與上訴人保險之間的關(guān)系。
馬XX辯稱，一審判決事實清楚，適用法律正確，請求二審法院維持原判，針對上訴人提到的上訴理由，因為本案設(shè)計工程有多棟樓，投保公司對每棟樓進行投保，保額、保險期間一致，一審中出示的另外一份保單，所以一審查明時涉及另一份保單與本案無關(guān)，認定是正確的，不存在上訴人所說的情況。針對上訴請求第二點對證人證言的直接采信，因為證人在工地施工，出庭陳述事實，對方?jīng)]有相反的證據(jù)推翻，所以對方說的不能成立。針對第三點對方說所有證據(jù)是所屬單位及自身的一方之詞，我們認為對方的認知是錯誤的，原告在工地施工摔傷的事實是真實存在的，有住院期間的診斷證明、出院證及病例、還有事故發(fā)生后向保險公司提出理賠，保險公司沒有提出異議，只是對數(shù)額有異議，現(xiàn)在對方否認事故發(fā)生是否真實存在，我們認為對方是在拖延賠付的時間，請求二審法院不予采納，依法維持原判。
馬XX向一審法院起訴請求：1、某保險公司向馬XX支付保險金650000元；2、本案訴訟費、郵寄費等由某保險公司承擔。2018年3月19日，哈密市市政工程有限公司建筑安裝分公司購買了建筑工程團體人身意外傷害保險。保險期間2018年3月20日至2018年12月31日，保險金額每人意外身故或殘疾、燒燙傷給付保險金額600000元，意外醫(yī)療給付50000元。2018年5月21日，馬XX工作時發(fā)生事故受傷，經(jīng)鑒定為二級傷殘，醫(yī)療費花費十余萬元。某保險公司至今未按照保險合同約定向馬XX支付賠償款650000元。
一審法院認定事實：馬XX系哈密市市政工程有限公司建筑安裝分公司的員工。2018年3月19日，哈密市市政工程有限公司建筑安裝分公司在某保險公司投保建筑工程團體人身意外傷害保險，投保建工項目名稱為哈密市伊州區(qū)******建設(shè)項目-3#學(xué)員宿舍樓，保險險種為：建筑工程團體人身意外傷害保險意外身故、殘疾、燒燙傷每人保險金額600000元；建筑工程團體意外傷害醫(yī)療保險意外醫(yī)療每人保險金額50000元（扣除100元免賠額，按80%比例賠付）。保險期間自2018年3月20日0時起至2018年12月31日24時止。傷殘表適用人身保險傷殘評定標準（中保協(xié)發(fā)【2013】88號）。2018年5月21日，馬XX在投保工程施工時不慎摔傷，在新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院住院治療發(fā)生醫(yī)療費107358.56元。2019年2月28日，新疆新醫(yī)司法鑒定所出具鑒定意見書，載明“2018年5月21日外傷致馬XX腰2椎體爆裂性骨折伴截癱等，目前遺留雙下肢截癱（肌力2級），傷殘等級為二級”。人身保險傷殘評定標準（中保協(xié)發(fā)【2013】88號）規(guī)定：“本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，每級相差10%”。
一審法院認為，依法成立的合同，自成立時生效。當事人應(yīng)當按照約定全面履行自己的義務(wù)。哈密市市政工程有限公司建筑安裝分公司在某保險公司投保了建筑工程團體人身意外傷害保險，對保險工程、保險險種及保險金額、保險期間均作了明確約定，雙方簽訂的保險合同依法成立并生效。馬XX受雇于哈密市市政工程有限公司建筑安裝分公司，在哈密市伊州區(qū)******建設(shè)項目-3#學(xué)員宿舍樓作業(yè)時不慎摔傷，并致2級傷殘。該事故發(fā)生的時間及地點均在上述保險合同約定范圍內(nèi)，某保險公司應(yīng)按合同約定對該保險事故承擔保險責任，馬XX享有上述保險合同的保險利益。馬XX在該事故中受傷并致2級傷殘，依上述保險合同約定，殘疾賠償金按最高額600000元比例90%計算應(yīng)理賠540000元，關(guān)于意外醫(yī)療保險金理賠金額的確定，馬XX傷后支出醫(yī)療費107358.56元，超過了理賠最高額50000元，故意外醫(yī)療保險金理賠金額應(yīng)按50000元計算。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十二條第三款、第十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，判決：被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告馬XX支付意外傷害保險金590000元。
本院二審期間，本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證。某保險公司提交2018年4月23日鄒建盛與李坤簽訂的《冷風機及管道安裝合同》復(fù)印件，申請法院核實馬XX與季德鵬是否在出事工地干活。因該證據(jù)是復(fù)印件，馬XX的委托訴訟代理人對該證據(jù)的真實性及關(guān)聯(lián)性均不認可，不同意某保險公司調(diào)查馬XX勞動關(guān)系的申請。又因該合同中沒有與馬XX有關(guān)系的內(nèi)容，且用人單位已出具證明證實馬XX的勞動關(guān)系及發(fā)生工傷的事實，對于某保險公司再次調(diào)查馬XX勞動關(guān)系的申請，不予支持。
本院審理查明的事實與一審法院審理查明的事實一致。
本院認為，根據(jù)查閱原審案卷材料證實，原審針對馬XX提供的證據(jù)：某保險公司團體意外傷害保險單、哈密市市政公司事故證明、及市政公司工人名冊，組織了雙方當事人質(zhì)證，某保險公司對上述證據(jù)的真實性、關(guān)聯(lián)性及所要證明的問題均表示認可?，F(xiàn)又以上述證據(jù)未經(jīng)質(zhì)證，直接采信為由提出上訴，該上訴理由違反禁止反言原則，本院不予支持。因馬XX原審中已提交了單位證明等書面證據(jù)和無親屬關(guān)系的第三人的證人證言，能夠清晰、完整的反映馬XX的身份及事故發(fā)生經(jīng)過；本案事故發(fā)生于建設(shè)工程施工現(xiàn)場，范圍相對封閉，除施工企業(yè)員工外的其他人一般不能進入；故對于某保險公司以馬XX的證據(jù)均系其所屬單位和自身的一面之詞，無法證實保險關(guān)系，要求提供第三方證據(jù)的請求因其不符合常理，本院亦不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費9700元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長 鄧 豐
審 判 員 朱 瀅
審 判 員 張曉麗
二〇一九年十月二十九日
書 記 員杜苗苗