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中國保險監(jiān)督管理委員會|保監(jiān)發(fā)〔2008〕60號|2008-07-13發(fā)布|2008-07-13實施|現(xiàn)行有效
保監(jiān)發(fā)〔2008〕60號

一、保險業(yè)應(yīng)積極探索參與基本醫(yī)療保障管理的有效方式，推動醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展。保險業(yè)參與基本醫(yī)療保障管理要遵循國家有關(guān)基本醫(yī)療保障政策、法律和行政法規(guī)，積極穩(wěn)妥地做好展業(yè)、理賠、服務(wù)等管理工作。
二、保險業(yè)參與基本醫(yī)療保障管理原則上應(yīng)采用委托管理模式提供經(jīng)辦服務(wù)，并按照健康保障委托管理業(yè)務(wù)的有關(guān)規(guī)定，與政府簽訂委托管理合同，提供相應(yīng)管理服務(wù)。保險公司收取委托管理服務(wù)費用，但不得承擔受托管理的醫(yī)療保障基金的盈虧和投資風險。
采用保險合同模式參與基本醫(yī)療保障管理的，應(yīng)遵守《健康保險管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，條件成熟時，應(yīng)因地制宜逐步向委托管理模式過渡。
三、保險公司開展基本醫(yī)療保障管理工作原則上應(yīng)當具備以下條件：一是《健康保險管理辦法》第八條所規(guī)定的各項條件；二是總公司同意開展管理業(yè)務(wù)，并提供支持；三是組織健全，內(nèi)控嚴密，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)完善，在擬開辦地區(qū)設(shè)有分支機構(gòu)；四是配備基本醫(yī)療保障管理專職人員；五是具備較為完善的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及信息管理系統(tǒng)。
四、保險公司應(yīng)采取有效措施，大力提高基本醫(yī)療保障管理業(yè)務(wù)水平。針對基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)特點，制定順暢、高效的業(yè)務(wù)流程，簡化醫(yī)療費用審核及報銷程序，縮短報銷時間。建立相對獨立的基本醫(yī)療保障管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)系統(tǒng)，完善信息系統(tǒng)功能，保障安全穩(wěn)定運行。本著方便參保人員就醫(yī)和有利于風險控制的原則，與政府有關(guān)部門合作，搭建布局合理、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、管理規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
五、保險公司要加強基本醫(yī)療保障管理業(yè)務(wù)風險管理。建立基本醫(yī)療保障管理業(yè)務(wù)專項資金管理制度，嚴格財務(wù)收支管理，確保基金安全；強化統(tǒng)計分析工作，實時監(jiān)測業(yè)務(wù)經(jīng)營狀況；及時跟蹤研究國家基本醫(yī)療保障政策的發(fā)展和變化，注意防范政策風險和道德風險；嚴格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，依法合規(guī)開展基本醫(yī)療保障管理業(yè)務(wù)。
六、保險公司應(yīng)積極與政府衛(wèi)生、社會保障等部門溝通，宣傳商業(yè)保險在建立和完善醫(yī)療保障體系中的作用，積極爭取政策支持。
保險公司應(yīng)積極爭取與有關(guān)政府部門建立基本醫(yī)療保障信息共享機制，分享基本醫(yī)療保障有關(guān)數(shù)據(jù)、信息和資料，建立和完善自身統(tǒng)計與分析制度，夯實健康保險數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。
七、保險公司開展基本醫(yī)療保障管理業(yè)務(wù)應(yīng)提前與當?shù)乇１O(jiān)局溝通，并于合同簽訂后十日內(nèi)向當?shù)乇１O(jiān)局報告；提前解除或終止業(yè)務(wù)的，應(yīng)提前與政府基本醫(yī)療保障管理部門協(xié)商一致，認真做好善后和交接工作，維護保險業(yè)的形象，并及時告知當?shù)乇１O(jiān)局。
保險公司參與政府基本醫(yī)療保障管理招投標的，總公司應(yīng)當加強指導(dǎo)，公司總精算師（精算責任人）應(yīng)當提供聲明，保證不以低于成本價或通過貼費方式承接基本醫(yī)療保障管理業(yè)務(wù)。保險公司中標后，應(yīng)當將中標情況及公司總精算師（精算責任人）的聲明向當?shù)乇１O(jiān)局報告。
八、各保監(jiān)局應(yīng)加強基本醫(yī)療保障管理業(yè)務(wù)監(jiān)管，規(guī)范市場秩序，對違規(guī)行為或惡性競爭行為依法采取監(jiān)管措施，維護參保人員和單位的合法權(quán)益。
九、保險公司應(yīng)積極開發(fā)與基本醫(yī)療保障項目對接的補充保險產(chǎn)品，提升對基本醫(yī)療保障參保人員的保障程度和層次。積極開發(fā)適應(yīng)基本醫(yī)療保障參保人員和單位需求的養(yǎng)老保險、意外傷害保險，開展形式多樣的健康管理服務(wù)，滿足多樣化的保障需求。
十、《健康保險管理辦法》第二十二條、第二十九條所提到的“公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險”包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。
保險公司在銷售費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品時未對投保人是否擁有和使用公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險進行區(qū)別對待的，理賠時也不應(yīng)區(qū)別對待，即賠付時不得先行扣除公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險已經(jīng)支付的費用。
十一、保險責任僅包含意外事故造成的醫(yī)療費用補償?shù)谋ｋU產(chǎn)品，適用《健康保險管理辦法》規(guī)定。
十二、保險業(yè)參與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理工作的，可參照本通知有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
本通知自發(fā)布之日起實施，以前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。
中國保險監(jiān)督管理委員會
二○○八年七月十三日