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衛(wèi)生部(已撤銷),中國保險監(jiān)督管理委員會,財政部,國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組|衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕27號|2012-04-11發(fā)布|2012-04-11實施|現(xiàn)行有效
衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕27號

一、充分認識商業(yè)保險機構參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務的重要意義
商業(yè)保險機構參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務是保險業(yè)服務醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障體系建設的重要方式和途徑；是引入競爭機制，改革政府公共服務提供方式、創(chuàng)新社會事業(yè)管理的有益探索。有利于強化新農(nóng)合經(jīng)辦服務意識，改進經(jīng)辦服務質(zhì)量，提升經(jīng)辦服務水平；有利于提高商業(yè)保險機構開發(fā)非基本醫(yī)療保險產(chǎn)品的能力，滿足農(nóng)村居民差異化醫(yī)療保障需求，促進多層次醫(yī)療保障體系建設。
二、商業(yè)保險機構參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務的基本原則
（一）政府主導、分工合作。各地要發(fā)揮政府的主導作用，在綜合考慮監(jiān)督管理能力、商業(yè)保險機構服務能力的基礎上，合理確定各方職責，分工協(xié)作，保障新農(nóng)合制度順暢運轉(zhuǎn)。
（二）規(guī)范運作、持續(xù)發(fā)展。商業(yè)保險機構參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務，要嚴格執(zhí)行各項新農(nóng)合規(guī)章制度和政策要求，加強信息安全管理。要不斷探索完善商業(yè)保險機構參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務的長效機制。
（三）強化監(jiān)管、改進服務。政府有關部門要進一步建立健全監(jiān)管機構、隊伍，加強對商業(yè)保險機構的監(jiān)督管理，引導商業(yè)保險機構不斷提高經(jīng)辦服務能力，改善經(jīng)辦服務質(zhì)量。
三、嚴格商業(yè)保險機構參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務的準入
商業(yè)保險機構參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務應當具備以下條件：
（一）當?shù)卣蜕虡I(yè)保險機構均有合作意愿，并明確各自權利、義務和責任；
（二）商業(yè)保險機構應當取得健康保險業(yè)務資質(zhì)；
（三）商業(yè)保險機構應當在統(tǒng)籌地區(qū)設有分支機構，具備完善的服務網(wǎng)絡，能夠組建具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專管員隊伍，并在定點醫(yī)療機構設立即時結報點，具備遠程即時結報條件的醫(yī)療機構可以不設立結報點；
（四）商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當?shù)匦罗r(nóng)合業(yè)務經(jīng)辦服務工作，并承諾提供相關支持。
四、規(guī)范經(jīng)辦服務管理，不斷提高質(zhì)量和效率
商業(yè)保險機構參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務，應當嚴格執(zhí)行新農(nóng)合相關政策要求，采取政府委托的方式，由政府相關部門與商業(yè)保險機構簽訂經(jīng)辦服務協(xié)議，明確權利義務關系，并報省級衛(wèi)生行政部門和所在地保監(jiān)局備案。委托經(jīng)辦服務周期原則上不得少于3年。在經(jīng)辦服務過程中，要不斷完善商業(yè)保險機構參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務的管理機制。
（一）合理確定職責。各級衛(wèi)生、財政部門要在政府的領導下，切實做好新農(nóng)合的組織實施、政策制定、基金籌集和管理、信息管理系統(tǒng)建設等工作，加強對新農(nóng)合基金和商業(yè)保險機構從事經(jīng)辦服務的監(jiān)督管理，會同保險監(jiān)管等部門做好商業(yè)保險機構的遴選工作，并合理確定委托經(jīng)辦費用。各級衛(wèi)生部門要做好新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案制定和綜合管理，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理。委托經(jīng)辦地區(qū)財政部門要將委托經(jīng)辦費用列入年度預算，予以保證。保險監(jiān)管部門要加強監(jiān)督與指導，督促商業(yè)保險機構嚴格履行委托經(jīng)辦協(xié)議，強化財務管理，不斷提升經(jīng)辦管理水平。商業(yè)保險機構要健全經(jīng)辦體系，根據(jù)委托經(jīng)辦協(xié)議，主要承擔參合信息錄入、參合人員就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，并協(xié)助衛(wèi)生部門做好定點醫(yī)療機構監(jiān)管，自覺接受政府有關部門的監(jiān)督指導。商業(yè)保險機構要發(fā)揮自身優(yōu)勢，做好新農(nóng)合基金使用情況的監(jiān)測和分析，積極協(xié)助有關部門完善新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案和新農(nóng)合運行管理機制。
（二）切實加強新農(nóng)合基金管理。各地要認真執(zhí)行《財政部
衛(wèi)生部關于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務制度的通知》（財社〔2008〕8號）和《財政部關于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計制度的通知》（財會〔2008〕1號），新農(nóng)合基金全部納入財政專戶，實行收支兩條線管理，做到專款專用、封閉運行，確?；鸢踩?。新農(nóng)合基金和利息收入全部用于參合人員的醫(yī)療保障，不得挪作他用。商業(yè)保險機構可在財政、衛(wèi)生部門認定的國有或國有控股商業(yè)銀行設立新農(nóng)合基金支出戶，但一個統(tǒng)籌地區(qū)至多開設一個新農(nóng)合基金支出戶，新農(nóng)合基金支出戶除用于向定點醫(yī)療機構結算醫(yī)藥費用、向參合人員支付補償費用和向財政專戶劃撥該賬戶資金利息外，不得發(fā)生其他支出業(yè)務。商業(yè)保險機構要建立健全內(nèi)控制度，加強參合人員醫(yī)藥費用審核，因商業(yè)保險機構違規(guī)操作、審核不嚴造成新農(nóng)合基金損失的，商業(yè)保險機構要承擔相應的經(jīng)濟責任。
（三）提高經(jīng)辦服務質(zhì)量和效率。衛(wèi)生部門和商業(yè)保險機構應當做好新農(nóng)合政策宣傳工作，通過印發(fā)服務手冊、張貼宣傳畫等形式，讓參合人員了解新農(nóng)合政策、結報程序和步驟。要針對新農(nóng)合業(yè)務特點，不斷完善經(jīng)辦業(yè)務管理和服務流程，加強新農(nóng)合信息共享，規(guī)范服務標準，提高服務水平，縮短結報時限。要做好醫(yī)療費用報銷的調(diào)查、審核，并自覺接受參合人員和社會各界的監(jiān)督。經(jīng)辦過程中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在不當醫(yī)療行為時，商業(yè)保險機構要及時向衛(wèi)生部門報告，并按有關規(guī)定進行處理。要積極探索利用商業(yè)保險機構統(tǒng)一的信息系統(tǒng)平臺和垂直管理體系，為參合人員異地就醫(yī)結算、費用審核提供便利，為統(tǒng)籌區(qū)域外定點醫(yī)療機構開展集中審核、支付，減輕定點醫(yī)療機構工作壓力。在委托商業(yè)保險機構經(jīng)辦的基礎上，鼓勵各地進一步積極探索多種合作方式，形成商業(yè)保險機構共擔風險的機制，發(fā)揮新農(nóng)合與商業(yè)保險的協(xié)同作用。保險公司可在參合人員自愿的基礎上，提供商業(yè)補充醫(yī)療保險，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，滿足農(nóng)村居民多層次醫(yī)療保障需求，但新農(nóng)合專管員不得從事商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品的營銷工作，不得利用新農(nóng)合報銷補償推銷或者變相推銷商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。對違規(guī)從事商業(yè)補充醫(yī)療保險營銷的新農(nóng)合專管員，要按有關規(guī)定嚴肅處理。
（四）加強監(jiān)督管理。政府有關部門要健全新農(nóng)合監(jiān)管隊伍，強化對商業(yè)保險機構的監(jiān)督管理。要定期對商業(yè)保險機構經(jīng)辦服務質(zhì)量開展考核，可以通過建立經(jīng)辦服務質(zhì)量保證金等措施，約束商業(yè)保險機構經(jīng)辦服務行為。統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門要對商業(yè)保險機構審核醫(yī)藥費用進行隨機抽查，住院患者的抽查比例不低于10%，門診患者的抽查比例不低于3%。商業(yè)保險機構要主動接受當?shù)匦l(wèi)生、財政、審計等部門對新農(nóng)合經(jīng)辦工作的指導和監(jiān)督；要按要求定期向衛(wèi)生、財政等部門提供有關報表和報告，并及時移交相關檔案材料；要做好參合人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。商業(yè)保險機構總公司要把分支機構經(jīng)辦新農(nóng)合的情況和經(jīng)辦服務質(zhì)量納入年度考核。
（五）合理確定新農(nóng)合經(jīng)辦服務費用。要根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平，堅持“保本微利”的原則，綜合考慮委托經(jīng)辦商業(yè)保險機構的服務成本、內(nèi)容、質(zhì)量等因素，合理確定委托經(jīng)辦服務費用標準，并建立經(jīng)辦服務費用形成和常規(guī)調(diào)整機制。在商業(yè)保險市場發(fā)育較為充分的地區(qū)，應當按照政府采購法的有關規(guī)定，公開招標確定經(jīng)辦機構和服務費用。公開招標應當遵循“公開、公平、公正”的原則，在綜合考慮商業(yè)保險機構經(jīng)辦服務能力、承諾、價格等因素的基礎上確定商業(yè)保險機構。在其他地區(qū)，應當采用邀請招標、競爭性談判等方式遴選商業(yè)保險機構，并合理確定經(jīng)辦服務費用。經(jīng)辦服務費用應當按時、足額支付。
五、完善運行機制，保障可持續(xù)發(fā)展
要積極探索并不斷完善商業(yè)保險機構經(jīng)辦新農(nóng)合服務的退出機制。政府相關部門或商業(yè)保險機構要終止或解除經(jīng)辦服務協(xié)議的，應當提前一年告知對方，商業(yè)保險機構應當積極配合，并認真做好委托經(jīng)辦服務檔案等所有新農(nóng)合相關信息數(shù)據(jù)的交接和新農(nóng)合基金的結算、劃轉(zhuǎn)等善后工作。保險監(jiān)管部門要加強對商業(yè)保險機構退出新農(nóng)合經(jīng)辦服務的監(jiān)督管理，保障順利交接。在經(jīng)辦服務過程中，要積極探索建立商業(yè)保險機構強化醫(yī)療費用審核責任的機制，完善委托經(jīng)辦費用支付機制和服務質(zhì)量考核辦法，激勵商業(yè)保險機構健全服務網(wǎng)絡、提高服務能力、改善服務質(zhì)量。鼓勵商業(yè)保險機構積極開展農(nóng)村居民商業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務。
商業(yè)保險機構參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務的地區(qū)，要繼續(xù)堅持完善新農(nóng)合公示、信息公開等制度，健全投訴受理渠道，自覺接受社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督。政府有關部門要鼓勵、引導參合人員參與管理，并積極為參合人員民主參與新農(nóng)合管理創(chuàng)造便利條件，使參合人員的民主監(jiān)督與行政監(jiān)督、社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督形成合力。
各級衛(wèi)生、保險監(jiān)管、財政部門要充分認識商業(yè)保險機構參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務的重要意義和積極作用，因地制宜，加強領導，精心組織，積極穩(wěn)妥推進商業(yè)保險機構參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務工作，確保新農(nóng)合各項政策的落實和參合人員的合法權益。各地醫(yī)改辦公室要積極配合有關部門推進此項工作，做好必要的協(xié)調(diào)溝通，并及時監(jiān)測分析進展情況和效果。
衛(wèi)生部
保監(jiān)會
財政部
國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室
二〇一二年四月十一日