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中國保險監(jiān)督管理委員會|保監(jiān)發(fā)〔2015〕105號|2015-11-18發(fā)布|2016-01-01實施|現(xiàn)行有效
保監(jiān)發(fā)〔2015〕105號

各保險公司，各保監(jiān)局：
為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）精神，滿足新形勢下對保險公司大病保險業(yè)務(wù)的監(jiān)管需要，我會對原《大病保險統(tǒng)計制度（試行）》進(jìn)行了修訂和完善，研究制定了《大病保險統(tǒng)計制度》?，F(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。
開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司要高度重視大病保險統(tǒng)計報表填報工作，嚴(yán)格按照本制度規(guī)定的指標(biāo)、口徑及要求報送統(tǒng)計數(shù)據(jù)，確保大病保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確和完整。
本制度自2016年1月1日起施行，開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司從2016年4月開始按本制度要求報送一季度數(shù)據(jù)。2015年年度數(shù)據(jù)仍需按原要求報送?！吨袊１O(jiān)會關(guān)于印發(fā)〈大病保險統(tǒng)計制度（試行）〉的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2013〕77號）自本制度施行之日起廢止。
人身保險監(jiān)管部聯(lián)系人：張俊興
創(chuàng)新系統(tǒng)管理員：孫思
創(chuàng)新系統(tǒng)技術(shù)服務(wù)：劉文立
翟保興
中國保監(jiān)會
2015年11月18日
大病保險統(tǒng)計制度
一、總說明
（一）統(tǒng)計內(nèi)容
大病保險統(tǒng)計制度包括3張報表（見附表）。其中，表1為保險公司大病保險項目統(tǒng)計表，包括大病分類、統(tǒng)籌層級、開辦范圍、期末有效承保人數(shù)、原保險保費收入、應(yīng)收保費、賠付支出、賠付人次和賠付人數(shù)等統(tǒng)計指標(biāo)。表2為保險公司大病保險項目利潤表，主要反映大病保險項目經(jīng)營損益情況。表3為行政區(qū)劃代碼表。
（二）報送單位
開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司總公司以項目為統(tǒng)計對象向我會報送表1和表2。表3為填報表1和表2的參考輔助表。
（三）報送方式
開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司總公司通過“中國保監(jiān)會保險創(chuàng)新業(yè)務(wù)統(tǒng)計信息系統(tǒng)”，向我會報送大病保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)。系統(tǒng)訪問地址為：http://10.254.1.67。
創(chuàng)新系統(tǒng)的操作手冊和培訓(xùn)視頻等幫助文檔可在登錄創(chuàng)新系統(tǒng)后下載。
（四）報送頻度
大病保險統(tǒng)計制度的報送頻度為季報。開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司應(yīng)于季后12個自然日內(nèi)報送相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，遇國慶、春節(jié)等法定長假可順延3個自然日。
二、填報口徑
1.大病保險：指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排。本制度適用于保險公司依照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）和《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》（保監(jiān)發(fā)〔2013〕19號）開辦的大病保險業(yè)務(wù)。大病保險業(yè)務(wù)應(yīng)具備以下特征：第一，保費來源于基本醫(yī)?；穑坏诙?，由符合經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險公司以大病保險專屬產(chǎn)品承保；第三，本制度涉及的大病保險統(tǒng)計指標(biāo)以簽署大病保險業(yè)務(wù)協(xié)議為準(zhǔn)。
2.大病保險項目：各地大病保險如實行統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一保費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一與保險公司（可為一家或數(shù)家保險公司）簽署協(xié)議，則視為一個大病保險項目。
3.項目名稱：按與政府相關(guān)部門簽署的大病保險協(xié)議中的項目名稱填報。
4、是否新增：指所填報大病保險項目是否是報告期中新增加的項目，如是則填“是”，否則填“否”。
5.大病保險分類：包括城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工和其他。請在統(tǒng)計報表下拉框中選擇其一填列，選擇“其他”時，應(yīng)在備注中說明。
6.統(tǒng)籌層級：包括省級、地市級、區(qū)縣級統(tǒng)籌。請在統(tǒng)計報表下拉框中選擇填列。
7.開辦范圍：各項目按“表3行政區(qū)劃代碼表”查詢填列，今后如遇行政區(qū)劃調(diào)整，以民政部官方網(wǎng)站最新發(fā)布的區(qū)劃代碼為準(zhǔn)。項目為省級統(tǒng)籌的，填寫開辦省份對應(yīng)的區(qū)劃代碼；項目為地市級統(tǒng)籌，填寫開辦地市對應(yīng)的區(qū)劃代碼；項目為區(qū)縣級統(tǒng)籌，填寫開辦區(qū)縣對應(yīng)的區(qū)劃代碼。
8.人均籌資標(biāo)準(zhǔn)：指保險公司簽訂的大病保險合作協(xié)議中約定的人均籌資水平。
9.起付線：指保險公司簽訂的大病保險合作協(xié)議中約定的起付標(biāo)準(zhǔn)，即大病保險資金支付參保人所發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用計算起點。
10.封頂線：指保險公司簽訂的大病保險合作協(xié)議中約定的大病保險資金支付參保人所發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用的最高限額。
11.報銷比例：指保險公司簽訂的大病保險合作協(xié)議中約定的大病保險資金對參保人所發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用給予報銷的比例。
12.協(xié)議參保人數(shù)：指保險公司簽訂的大病保險合作協(xié)議中約定的參保人數(shù)。
13.賠付人次：指統(tǒng)計期內(nèi)保險公司累計發(fā)生的大病保險已決賠付人次。
14.賠付人數(shù)：指統(tǒng)計期內(nèi)保險公司累計發(fā)生的大病保險已決賠付人數(shù)。
15.共同開辦：指一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)由多家保險公司開辦大病保險業(yè)務(wù)。對于共同開辦業(yè)務(wù)，各保險公司一般是按照行政區(qū)劃開辦大病保險業(yè)務(wù)，應(yīng)分別填報各自的業(yè)務(wù)信息。
16.共保：指兩個或兩個以上保險人使用同一保險合同，對同一保險標(biāo)的共同承保，并共同簽發(fā)保單。對于共保業(yè)務(wù)，由主承保人報送表1及表2。
17.業(yè)務(wù)及管理費包括大病保險業(yè)務(wù)專屬費用和分?jǐn)偟墓餐M用，費用認(rèn)定及分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)遵照大病保險相關(guān)監(jiān)管規(guī)定執(zhí)行。如大病保險資金未上劃總公司統(tǒng)一運用，則分?jǐn)偟耐顿Y收益指標(biāo)填報利息收入。
18.政策性虧損補貼：指由于基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給保險公司帶來虧損時，基本醫(yī)保基金向保險公司分?jǐn)偟难a貼。
19.超額結(jié)余返還：指保險公司承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，向基本醫(yī)保基金返還的資金。
其他未做特別說明的統(tǒng)計指標(biāo)填報口徑參照現(xiàn)行保險統(tǒng)計制度執(zhí)行。
項目數(shù)、開辦地市數(shù)、開辦縣區(qū)數(shù)、期末有效承保人數(shù)、應(yīng)收保費為報告期末時點數(shù)。原保險保費收入、賠付支出、賠付人次、賠付人數(shù)和大病保險利潤表統(tǒng)計指標(biāo)為時期數(shù)，填報年初至報告期累計數(shù)。項目數(shù)、開辦地市數(shù)、開辦縣區(qū)數(shù)的統(tǒng)計單位為個，期末有效承保人數(shù)、賠付人次和賠付人數(shù)的統(tǒng)計單位為萬人，原保險保費收入、賠付支出、應(yīng)收保費和大病保險利潤表統(tǒng)計指標(biāo)的統(tǒng)計單位為萬元，小數(shù)點后保留2位。
附件1：保險公司大病保險項目統(tǒng)計表
附件2：保險公司大病保險項目利潤表
附件3：行政區(qū)劃代碼表