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中國保險監(jiān)督管理委員會|保監(jiān)消保〔2015〕201號|2015-10-24發(fā)布|2015-10-24實施|現(xiàn)行有效
保監(jiān)消保〔2015〕201號

各保監(jiān)局、中國保險行業(yè)協(xié)會、中國保險信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司、各保險公司：
為深入貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》和《中國保監(jiān)會關(guān)于加強(qiáng)保險消費者權(quán)益保護(hù)工作的意見》，提高保險理賠服務(wù)水平，促進(jìn)保險理賠服務(wù)簡單、方便、快捷、透明，切實保護(hù)保險消費者合法權(quán)益，我會制定了《保險小額理賠服務(wù)指引（試行）》（以下簡稱《指引》）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)事項通知如下：
一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)
加強(qiáng)和改進(jìn)保險小額理賠服務(wù)是深入治理“理賠難”的重要舉措，各單位要充分認(rèn)識做好此項工作的重要意義。各保險公司要高度重視保險小額理賠服務(wù)工作，將其納入日常重點工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，加大資源投入，統(tǒng)籌推進(jìn)，不斷改善保險小額理賠服務(wù)。各保監(jiān)局要加強(qiáng)理賠服務(wù)督導(dǎo)，適時督促檢查轄內(nèi)保險機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和指導(dǎo)，促進(jìn)保險小額理賠服務(wù)水平提升，切實保護(hù)消費者合法權(quán)益。
二、明確責(zé)任，確保落實
各保險公司要認(rèn)真對照《指引》，研究制定具體落實方案，明確責(zé)任部門和工作任務(wù)，落實責(zé)任。中國保險行業(yè)協(xié)會要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，促進(jìn)行業(yè)加強(qiáng)小額理賠服務(wù)能力建設(shè)，提升理賠服務(wù)質(zhì)量和水平。中國保險信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司要不斷完善信息平臺建設(shè)，協(xié)助做好保險小額理賠服務(wù)監(jiān)測和信息披露工作。各保監(jiān)局要督促轄內(nèi)的保險機(jī)構(gòu)認(rèn)真貫徹落實《指引》的相關(guān)要求，并適時披露轄內(nèi)各保險公司小額理賠服務(wù)監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)。
三、立足長遠(yuǎn)，注重實效
加強(qiáng)和改進(jìn)保險小額理賠服務(wù)是一項長期系統(tǒng)性工作。各單位貫徹落實《指引》時要立足長遠(yuǎn)，提前謀篇布局。要結(jié)合工作實際，不斷創(chuàng)新服務(wù)方式，豐富服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，形成持續(xù)改進(jìn)理賠服務(wù)質(zhì)量的良性循環(huán)和長效機(jī)制。在《指引》試行過程中，各單位如有問題和建議，請及時反饋我會保險消費者權(quán)益保護(hù)局。
中國保監(jiān)會
2015年10月24日
保險小額理賠服務(wù)指引（試行）
第一條?為貫徹落實《中國保監(jiān)會關(guān)于加強(qiáng)保險消費者權(quán)益保護(hù)工作的意見》，提高保險理賠服務(wù)水平，促進(jìn)保險理賠工作標(biāo)準(zhǔn)化、透明化和信息化，提升保險業(yè)社會信譽和保險消費者滿意度，特制定本指引。
第二條?本指引所稱保險小額理賠是指消費者索賠金額較小、事實清晰、責(zé)任明確的機(jī)動車輛保險（以下簡稱車險）和個人醫(yī)療保險理賠。
車險小額理賠是指發(fā)生事故僅涉及車輛損失（不涉及人傷、物損），事實清晰、責(zé)任明確，且索賠金額在5000元以下的車險理賠。
個人醫(yī)療保險小額理賠是指索賠金額在3000元以下，事實清晰、責(zé)任明確，且無需調(diào)查的費用補償型、定額給付型個人醫(yī)療保險理賠。
第三條?保險公司應(yīng)建立全天候接報案服務(wù)制度，確保“365天×24小時”報案渠道暢通，并在營業(yè)網(wǎng)點和互聯(lián)網(wǎng)向社會公示統(tǒng)一報案電話，提示和引導(dǎo)消費者出險后及時報案。
第四條?對車險理賠，保險公司接到報案時應(yīng)準(zhǔn)確記錄報案信息，提醒報案人需注意的事項，告知報案受理結(jié)果，及時進(jìn)行查勘調(diào)度，并將報案號、理賠人員聯(lián)系方式通過電話、短信、即時通訊工具等方式告知報案人。已建立交通事故快賠處理機(jī)制的地區(qū)，應(yīng)引導(dǎo)報案人按照當(dāng)?shù)乜熨r處理模式處理。保險公司理賠查勘人員接到調(diào)度指令后，應(yīng)及時聯(lián)系報案人，告知理賠查勘人員的姓名和聯(lián)系方式、核對報案信息、確認(rèn)查勘地點，并向報案人告知索賠事項。
第五條?對于個人醫(yī)療保險理賠，保險公司接到報案后應(yīng)在1個工作日內(nèi)以電話、短信、即時通訊工具等方式告知消費者索賠事項。
第六條?對于身患?xì)埣?、臥病在床等有特殊困難不便到理賠服務(wù)窗口提交索賠申請材料的消費者，保險公司應(yīng)推行上門受理等便捷服務(wù)。
第七條?保險公司應(yīng)在符合風(fēng)險管控及監(jiān)管要求的前提下，最大限度簡化保險小額理賠索賠資料，除索賠申請類、身份證明類、責(zé)任認(rèn)定及金額確定證明類和支付信息類材料外，一般不應(yīng)再要求消費者提供其他資料。
第八條?在風(fēng)險可控的前提下，保險公司應(yīng)逐步推行索賠單證電子化，減少紙質(zhì)單證使用。
第九條?對于車險小額理賠，按以下要求簡化索賠單證：
（一）合并索賠單證。保險公司應(yīng)將索賠申請、委托授權(quán)、轉(zhuǎn)賬授權(quán)、查勘記錄、損失確認(rèn)和索賠告知等內(nèi)容整合到機(jī)動車輛保險小額理賠申請書中，推行“多合一”單證。
（二）簡化證件證明。對于單方事故，消費者僅需出示“三證一卡”（行駛證、駕駛證、被保險人有效身份證明、收款人銀行卡或賬戶），由保險公司進(jìn)行原件驗真后拍照留存；對于非單方事故，消費者還需提供責(zé)任認(rèn)定及金額確定證明類材料。鼓勵保險公司創(chuàng)新證件、證明信息采集途徑和方式。
（三）減免維修發(fā)票。車輛損失金額2000元以下的，保險公司根據(jù)與消費者確認(rèn)的損失結(jié)果，可減免汽車維修發(fā)票直接賠付給消費者（代領(lǐng)賠款的除外）。超出2000元的，保險公司可要求消費者提交發(fā)票或發(fā)票原件照片。消費者如到保險公司合作的維修企業(yè)維修車輛的，可由保險公司與維修企業(yè)直接交接發(fā)票，消費者不再提供。
（四）減免氣象證明。發(fā)生大面積氣象災(zāi)害，保險公司理賠時應(yīng)以氣象部門公布的氣象報告為準(zhǔn)，不應(yīng)要求消費者提供氣象證明。
第十條?個人醫(yī)療保險小額理賠，按以下要求簡化索賠單證：
（一）合并索賠單證。保險公司應(yīng)將索賠申請、委托授權(quán)、轉(zhuǎn)賬授權(quán)等內(nèi)容整合到理賠申請書中，推行“多合一”單證。
（二）減免索賠單證。保險公司不應(yīng)要求消費者在索賠時重復(fù)提供已留存并可查詢驗證的資料，包括保單正本、保費收據(jù)等。
（三）減免意外事故證明。個人醫(yī)療保險小額理賠中，除有公安機(jī)關(guān)等第三方介入的情況外，保險公司一般不應(yīng)要求消費者提供意外事故證明。
第十一條?保險公司應(yīng)多措并舉加快理賠時效。保險小額理賠自消費者提交索賠申請、交齊索賠資料之日起5個自然日內(nèi)結(jié)案率不低于80%；保險公司的平均索賠支付周期不應(yīng)超過5個自然日。
第十二條?保險公司應(yīng)準(zhǔn)確記錄和保存與消費者信息交互服務(wù)觸點的時間和內(nèi)容，并將接報案、立案、索賠資料接收齊全、結(jié)案支付等理賠節(jié)點信息和結(jié)果通過適當(dāng)方式主動告知消費者。
第十三條?保險公司應(yīng)做到理賠全流程透明管理，建立健全理賠信息便捷查詢通道，確保消費者通過營業(yè)網(wǎng)點、電話、互聯(lián)網(wǎng)等渠道查詢包括理賠進(jìn)度、節(jié)點時間、理算過程、理賠結(jié)果等關(guān)鍵信息。
第十四條?保險公司應(yīng)依據(jù)不同險種類型的理算特點，將賠款金額、免賠額、賠付比例等理賠結(jié)果信息告知消費者。
第十五條?保險公司應(yīng)加快推進(jìn)理賠系統(tǒng)智能化建設(shè)，根據(jù)理賠風(fēng)險級別，逐步提高保險小額理賠自動化處理比例，減少人工處理環(huán)節(jié)，提升理賠處理效率。
第十六條?保險公司應(yīng)當(dāng)建立健全營業(yè)網(wǎng)點、電話、互聯(lián)網(wǎng)等多樣化服務(wù)渠道，主動前伸服務(wù)觸點，以滿足不同類型消費者服務(wù)需求。
第十七條?保險公司應(yīng)加大資源投入，加強(qiáng)服務(wù)創(chuàng)新，加快新技術(shù)應(yīng)用，大力推進(jìn)O2O服務(wù)模式，完善線上報案、受理、單證提交、審核反饋等功能，加強(qiáng)線上線下協(xié)同，實現(xiàn)快速服務(wù)響應(yīng)，提升消費者服務(wù)體驗。
第十八條?保險公司應(yīng)建立保險小額理賠服務(wù)監(jiān)測指標(biāo)體系，主要指標(biāo)為保險小額理賠五日結(jié)案率、保險小額理賠平均索賠支付周期、保險小額理賠獲賠率等。保險公司應(yīng)加強(qiáng)對上述服務(wù)指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測，促進(jìn)保險小額理賠服務(wù)水平提升。
第十九條?中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)制定相關(guān)數(shù)據(jù)報送規(guī)則，適時披露保險小額理賠服務(wù)監(jiān)測指標(biāo)。保險公司應(yīng)按規(guī)定報送保險小額理賠服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)。
第二十條?保險公司委托外部機(jī)構(gòu)實施的保險小額理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)參照本指引。
第二十一條?本指引由中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋和修訂。
第二十二條?本指引自發(fā)布之日起施行。
附件：
1.參照標(biāo)準(zhǔn)
2.保險小額理賠服務(wù)監(jiān)測指標(biāo)說明
附件1：
個人醫(yī)療保險小額理賠索賠單證參照標(biāo)準(zhǔn)
索賠資料類型
索賠資料
備注
索賠申請類
理賠申請書
身份證明類
被保險人身份證明資料
①委托辦理的，需提供受委托人身份證明
②若被保險人未成年，需提供監(jiān)護(hù)人身份證明及關(guān)系證明
責(zé)任認(rèn)定及金額確定證明類
①出院小結(jié)（門/急診病歷）
②醫(yī)療費用收據(jù)（發(fā)票）原件、費用清單
①門/急診發(fā)生的醫(yī)療費用索賠，需提供門/急診病歷
②住院津貼索賠可提供醫(yī)療費用收據(jù)（發(fā)票）和費用清單的復(fù)印件
③有公安機(jī)關(guān)等第三方介入的意外事故，需提供意外事故證明
④手術(shù)津貼索賠需提供手術(shù)記錄
支付信息類
銀行賬戶（銀行卡）照片或復(fù)印件
索賠資料類型
索賠資料
備注
索賠申請類
機(jī)動車輛保險小額理賠申請書
代位求償案件需提供《機(jī)動車輛索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書》
身份證明類
①駕駛證
②行駛證
③被保險人有效身份證明
①消費者只需出具原件
②委托辦理的，需提供受委托人身份證明
責(zé)任認(rèn)定及金額確定證明類
①汽車維修發(fā)票
②事故證明（交通事故認(rèn)定書/簡易事故處理書/交通事故自行協(xié)商處理協(xié)議書、調(diào)解書）
③已向受害者支付賠款的憑證
①車輛損失金額2000元以下可免提供汽車維修發(fā)票（代領(lǐng)賠款除外）
②非單方事故，經(jīng)保險公司現(xiàn)場查勘，責(zé)任明確的可免提供事故證明（代位求償案件除外）
支付信息類
銀行賬戶（銀行卡）照片或復(fù)印件
委托領(lǐng)取賠款需提供轉(zhuǎn)賬授權(quán)書及被委托人身份證明
附件2：
保險小額理賠服務(wù)監(jiān)測指標(biāo)說明
一、保險小額理賠案件統(tǒng)計口徑
為便于實際統(tǒng)計操作，正常結(jié)案案件以保險公司結(jié)案時的賠付金額作為“索賠金額”進(jìn)行統(tǒng)計；拒賠案件以保險公司立案時的預(yù)估賠付金額作為“索賠金額”進(jìn)行統(tǒng)計。
注：正常結(jié)案指在一個賠案中，保險公司財務(wù)系統(tǒng)發(fā)出最后一筆賠款（不含理賠費用）支付指令成功，且理賠系統(tǒng)標(biāo)記為結(jié)案狀態(tài)的案件。
正常結(jié)案數(shù)量指在統(tǒng)計期內(nèi)，已決賠案中扣除拒賠、零結(jié)案、注銷賠案后的賠案件數(shù)。
已決賠案指已發(fā)生已立案，并作正常結(jié)案、拒賠、零結(jié)案、注銷處理的賠案。
二、保險小額理賠5日結(jié)案率
保險小額理賠5日結(jié)案率=統(tǒng)計期內(nèi)保險小額理賠5日正常結(jié)案數(shù)量/統(tǒng)計期內(nèi)保險小額理賠正常結(jié)案總數(shù)量×100%
注：“統(tǒng)計期內(nèi)保險小額理賠5日結(jié)案數(shù)量”指統(tǒng)計期內(nèi)保險小額理賠支付結(jié)案案件中，最后一筆支付時間與索賠資料接收齊全時間的差小于等于5個自然日的案件數(shù)量。
三、保險小額理賠獲賠率
保險小額理賠獲賠率=統(tǒng)計期內(nèi)保險小額理賠正常結(jié)案數(shù)量/（統(tǒng)計期內(nèi)保險小額理賠正常結(jié)案數(shù)量+統(tǒng)計期內(nèi)保險小額理賠拒賠案件數(shù)量）×100%
四、保險小額理賠平均索賠支付周期
保險小額理賠平均索賠支付周期=∑[統(tǒng)計期內(nèi)保險小額理賠支付時點?統(tǒng)計期內(nèi)保險小額理賠索賠資料接收齊全時點]/統(tǒng)計期內(nèi)小額理賠正常結(jié)案數(shù)量
注：支付時點指正常結(jié)案的賠案中，保險公司財務(wù)系統(tǒng)發(fā)出最后一筆賠款（不含理賠費用）支付指令成功的系統(tǒng)時間。