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中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)|保監(jiān)發(fā)〔2012〕88號(hào)|2012-09-29發(fā)布|2012-09-29實(shí)施|現(xiàn)行有效
保監(jiān)發(fā)〔2012〕88號(hào)

保監(jiān)發(fā)〔2012〕88號(hào)
各保監(jiān)局、各保險(xiǎn)公司：
9月19日，保監(jiān)會(huì)召開(kāi)“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)”，學(xué)習(xí)貫徹發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保監(jiān)會(huì)六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）文件精神，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作進(jìn)行部署。項(xiàng)俊波主席出席會(huì)議并作重要講話，要求保險(xiǎn)業(yè)站在“講政治、顧大局、負(fù)責(zé)任”的高度，統(tǒng)籌規(guī)劃、精心組織，切實(shí)做好大病保險(xiǎn)工作，努力做到讓政府放心，讓百姓滿意。
現(xiàn)將項(xiàng)俊波主席講話印發(fā)給你們，請(qǐng)各單位認(rèn)真組織學(xué)習(xí)和討論，深入領(lǐng)會(huì)項(xiàng)主席的講話精神，充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的重要意義，把思想和行動(dòng)統(tǒng)一到《指導(dǎo)意見(jiàn)》和項(xiàng)主席講話要求上來(lái)，以高度的責(zé)任感和使命感，采取有力措施，切實(shí)開(kāi)展好大病保險(xiǎn)工作。
請(qǐng)各單位將學(xué)習(xí)、貫徹《指導(dǎo)意見(jiàn)》和項(xiàng)主席講話過(guò)程中遇到的新情況、新問(wèn)題及時(shí)向保監(jiān)會(huì)報(bào)告。
中國(guó)保監(jiān)會(huì)
2012年9月29日
認(rèn)真做好大病保險(xiǎn)工作
積極服務(wù)國(guó)家醫(yī)保改革
——項(xiàng)俊波主席在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)上的講話
（2012年9月19日）
同志們：
大家下午好！今天，我們召開(kāi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)，主要目的就是學(xué)習(xí)貫徹《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確做好大病保險(xiǎn)工作的基本思路和具體要求。剛才，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦徐善長(zhǎng)同志給我們進(jìn)行了政策解讀，為我們做好大病保險(xiǎn)工作提供了很好的指導(dǎo)。兩個(gè)保監(jiān)局、兩家公司負(fù)責(zé)人也分別介紹了相關(guān)情況，提出了一些很好的工作思路和建議。
開(kāi)展大病保險(xiǎn)是我國(guó)建設(shè)覆蓋全民醫(yī)療保障體系的一項(xiàng)重要舉措，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保體系建設(shè)從實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”向解決“因病致貧、因病返貧”邁出了關(guān)鍵一步，意義重大，影響深遠(yuǎn)。經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，由發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保監(jiān)會(huì)六部門聯(lián)合下發(fā)的《指導(dǎo)意見(jiàn)》，是在深化醫(yī)改關(guān)鍵之年出臺(tái)的又一個(gè)重要文件，也是把醫(yī)改持續(xù)推向深入的一項(xiàng)重要部署。保險(xiǎn)業(yè)要結(jié)合行業(yè)實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)《指導(dǎo)意見(jiàn)》，切實(shí)做好大病保險(xiǎn)工作?，F(xiàn)在，我講幾點(diǎn)意見(jiàn)：
一、充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的重要意義
醫(yī)改實(shí)施三年多來(lái)，在黨中央、國(guó)務(wù)院的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我國(guó)初步建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系。由于我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度籌資與保障水平還比較低，人民群眾個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重，“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，對(duì)于維護(hù)廣大人民群眾健康權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)改持續(xù)深化具有重要而深遠(yuǎn)的意義。
（一）建立大病保險(xiǎn)制度是完善多層次醫(yī)保體系的重要舉措。大病保障是衡量一個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障水平的重要標(biāo)志。大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)保制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)保的有益補(bǔ)充。建立大病保險(xiǎn)制度，把大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保范圍，有利于從制度上筑牢、織密社會(huì)安全網(wǎng)，形成合理銜接、相互促進(jìn)的多層次醫(yī)療保障體系。在基本醫(yī)?；A(chǔ)上建立大病保險(xiǎn)制度，可以提高基本醫(yī)?；鸬氖褂眯剩嵘踞t(yī)保的保障水平，解決人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題，增強(qiáng)全社會(huì)深化醫(yī)改的凝聚力和向心力。保險(xiǎn)業(yè)作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，應(yīng)該充分發(fā)揮自身的功能和作用，積極參與大病保險(xiǎn)工作，努力把這件好事辦好。
（二）建立大病保險(xiǎn)制度是完善全民醫(yī)保體系運(yùn)行方式的重大體制機(jī)制創(chuàng)新。李克強(qiáng)副總理多次強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改工作重心是?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制。建機(jī)制是醫(yī)藥衛(wèi)生改革管全局、管根本、管長(zhǎng)遠(yuǎn)的保證，是全民醫(yī)保體系有效運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》確定了“政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合”的基本原則，明確提出“在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同方式承辦大病保險(xiǎn)，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制參與社保公共服務(wù)提供,是貫徹落實(shí)醫(yī)改精神的具體體現(xiàn)，也是醫(yī)改“建機(jī)制”的重大創(chuàng)新和突破。一是明確了“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作”等原則，有利于合理界定政府與市場(chǎng)的責(zé)任，充分發(fā)揮兩方面的優(yōu)勢(shì)，建立全民醫(yī)?！肮?、辦”相分離、相制約的運(yùn)行機(jī)制。二是提出了“責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展”的原則，要求大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平相適應(yīng)，有利于強(qiáng)化社會(huì)共濟(jì)意識(shí)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。三是提出了“收支平衡、保本微利”的要求，有利于形成合理的激勵(lì)和約束機(jī)制，促進(jìn)大病保險(xiǎn)制度穩(wěn)定、安全、持續(xù)運(yùn)行。
（三）建立大病保險(xiǎn)制度為保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了新的途徑。大病保險(xiǎn)資金主要來(lái)自于基本醫(yī)保基金，將大病保險(xiǎn)交給商業(yè)保險(xiǎn)承辦，既體現(xiàn)了黨和政府對(duì)保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)保體系建設(shè)成績(jī)的認(rèn)可，也反映出對(duì)保險(xiǎn)業(yè)承擔(dān)更多社會(huì)責(zé)任的信任和期待，希望通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)運(yùn)作，提高基本醫(yī)保體系的運(yùn)行效率。同時(shí)，建立大病保險(xiǎn)制度也為保險(xiǎn)業(yè)提供了難得的發(fā)展機(jī)遇。保險(xiǎn)業(yè)在政府的支持下，承辦風(fēng)險(xiǎn)保障型的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，有利于保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)一步優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，在拓寬服務(wù)領(lǐng)域的過(guò)程中全面提升服務(wù)能力。在此基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)業(yè)可以進(jìn)一步研究開(kāi)發(fā)多樣化和個(gè)性化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，不斷滿足參保群眾多層次、多樣化的健康保障需求。
二、準(zhǔn)確把握保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)展大病保險(xiǎn)面臨的形勢(shì)
近幾年來(lái)，保險(xiǎn)業(yè)在地方政府的大力支持下，在廣東湛江、江蘇太倉(cāng)等地區(qū)，對(duì)開(kāi)展大病保險(xiǎn)進(jìn)行了積極探索，取得了明顯效果，溫家寶總理、李克強(qiáng)副總理對(duì)此多次批示，給了我們充分肯定和鼓勵(lì)。但我們也要看到，保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)展大病保險(xiǎn)仍面臨著許多困難和問(wèn)題。我們既要堅(jiān)定信心，利用好各種有利條件，也要充分認(rèn)識(shí)到任務(wù)的艱巨性和可能面臨的挑戰(zhàn)，扎扎實(shí)實(shí)把這項(xiàng)工作向前推進(jìn)。
（一）保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)展大病保險(xiǎn)具有一定的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，許多國(guó)家尤其是發(fā)達(dá)國(guó)家都在進(jìn)行醫(yī)療保障體制改革，其中的一個(gè)大趨勢(shì),就是在維持國(guó)民醫(yī)?；局贫燃軜?gòu)不變的前提下,政府通過(guò)引入商業(yè)健康保險(xiǎn)，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用,提升醫(yī)療保障體系運(yùn)行效率。我國(guó)大病保險(xiǎn)制度由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦，既符合國(guó)際醫(yī)療保障體系改革的趨勢(shì)，也符合我國(guó)國(guó)情和保險(xiǎn)業(yè)實(shí)際，有利于充分發(fā)揮保險(xiǎn)業(yè)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。首先，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第二，可以利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、信息系統(tǒng)等方面的優(yōu)勢(shì)，為廣大參保群眾提供方便、快捷的保險(xiǎn)服務(wù)。第三，可以發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在賬戶管理、費(fèi)用給付和組織效率等方面的優(yōu)勢(shì)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約，有效降低診療成本。
（二）大病保險(xiǎn)制度對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理水平提出了新的要求。大病保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)新的探索，政策性、專業(yè)性都很強(qiáng)，社會(huì)各方面的關(guān)注度和期待也很高。開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理能力是一個(gè)全面的檢驗(yàn)。首先，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制提出了更高要求。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，要承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、自負(fù)盈虧。第二，對(duì)專業(yè)水平提出了更高要求?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》提出，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力，配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。第三，對(duì)成本控制提出了更高要求。大病保險(xiǎn)制度要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。第四，對(duì)服務(wù)能力提出了更高要求。大病保險(xiǎn)既涉及與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，也涉及不同地區(qū)之間的費(fèi)用結(jié)算，需要承辦公司建立配套的制度和保障措施。
（三）保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)展大病保險(xiǎn)可能會(huì)面臨各種困難和挑戰(zhàn)。大病保險(xiǎn)在我國(guó)還是一個(gè)新生事物，國(guó)際上采取大病保險(xiǎn)的國(guó)家和地區(qū)并不多。過(guò)去商業(yè)保險(xiǎn)在社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)上進(jìn)行了一些探索，取得了一些成績(jī)，但對(duì)于大病保險(xiǎn)還沒(méi)有形成普遍成熟的做法。同時(shí)，由于各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡，隨著大病保險(xiǎn)制度在各個(gè)地區(qū)的逐步實(shí)施，可能會(huì)遇到這樣那樣的問(wèn)題和困難。特別是我國(guó)大病保險(xiǎn)制度涉及多個(gè)領(lǐng)域，利益關(guān)系復(fù)雜，決定了這是一項(xiàng)充滿挑戰(zhàn)性的工作。一是參與主體多。開(kāi)展大病保險(xiǎn)在籌資、確定保障范圍和水平、基本醫(yī)保信息系統(tǒng)使用和數(shù)據(jù)獲取、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管等方面，都離不開(kāi)政府及發(fā)改、衛(wèi)生、社保、財(cái)政、民政等部門的支持與協(xié)助。二是涉及領(lǐng)域廣。大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等存在密切的協(xié)同關(guān)系?；踞t(yī)保統(tǒng)籌層次、籌資水平、保障范圍、風(fēng)險(xiǎn)管控等都會(huì)影響到大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果。對(duì)于極少數(shù)發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的患者，通過(guò)大病保險(xiǎn)仍不能解決其實(shí)際困難的，可能還需要通過(guò)醫(yī)療救助的辦法加以解決。三是服務(wù)鏈條長(zhǎng)。大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程涉及保障方案設(shè)計(jì)、專屬產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、定點(diǎn)醫(yī)院管理等多個(gè)環(huán)節(jié)，在精算要求、償付能力管理、資產(chǎn)負(fù)債管理和消費(fèi)者利益保護(hù)等方面都需要進(jìn)行創(chuàng)新和探索，業(yè)務(wù)復(fù)雜性和服務(wù)要求遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)和一般的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。四是風(fēng)險(xiǎn)管理復(fù)雜。大病保險(xiǎn)沒(méi)有核保環(huán)節(jié)，風(fēng)險(xiǎn)管理模式與商業(yè)健康保險(xiǎn)不同。同時(shí)，大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行還會(huì)受到資金到位情況、各地基本醫(yī)保政策、政府對(duì)醫(yī)療行為管控力度、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件等因素影響，風(fēng)險(xiǎn)管控難度很大。
三、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真做好大病保險(xiǎn)工作
開(kāi)展大病保險(xiǎn)，是當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)的一件大事，也是一件難事。全行業(yè)要充分認(rèn)識(shí)建立大病保險(xiǎn)制度給保險(xiǎn)業(yè)帶來(lái)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，統(tǒng)籌規(guī)劃、精心組織，正確處理好政策要求與市場(chǎng)運(yùn)作、社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)利益等關(guān)系，主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，積極開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，服務(wù)全民醫(yī)保體系建設(shè)。
下面，我提幾點(diǎn)具體要求。
（一）提高認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步增強(qiáng)做好大病保險(xiǎn)工作的責(zé)任感和使命感。大病保險(xiǎn)涉及十多億人的切身利益，是黨中央國(guó)務(wù)院十分重視的一項(xiàng)重大民生工程和民心工程。2011年新農(nóng)合參合人數(shù)為8.32億，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)為2.2億，這些都是大病保險(xiǎn)保障和服務(wù)的對(duì)象。大病保險(xiǎn)開(kāi)展情況不僅僅影響承辦公司的業(yè)務(wù)狀況和市場(chǎng)信譽(yù)，還事關(guān)整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)的社會(huì)形象和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。這項(xiàng)工作如果做不好，可能會(huì)給行業(yè)帶來(lái)不可挽回的重大損失。保險(xiǎn)業(yè)要深入學(xué)習(xí)貫徹《指導(dǎo)意見(jiàn)》精神，站在講政治、顧大局、負(fù)責(zé)任的高度，努力做好大病保險(xiǎn)工作。一是要讓政府放心。政府選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，既是對(duì)百姓的負(fù)責(zé)，也是對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信任。承辦公司必須嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度和政策要求，建立健全內(nèi)控制度，不斷探索完善開(kāi)展大病保險(xiǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制。二是要讓百姓滿意。大病保險(xiǎn)關(guān)系到千家萬(wàn)戶群眾的切身利益，保險(xiǎn)公司要不斷完善業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程，提高服務(wù)水平，自覺(jué)接受參保群眾、主管部門和社會(huì)各界的監(jiān)督，真正做到辦好業(yè)務(wù)，造福百姓。三是要讓公司得發(fā)展。保險(xiǎn)業(yè)要堅(jiān)持經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益相統(tǒng)一的原則，在開(kāi)展大病保險(xiǎn)過(guò)程中樹立良好形象，不斷拓寬服務(wù)領(lǐng)域。
（二）積極創(chuàng)新，不斷提升大病保險(xiǎn)服務(wù)能力。服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平是決定大病保險(xiǎn)制度能否有效運(yùn)行的重要基礎(chǔ)，也是人民群眾評(píng)價(jià)大病保險(xiǎn)制度的重要標(biāo)準(zhǔn)。從目前情況看，服務(wù)能力還是保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)展大病保險(xiǎn)面臨的一個(gè)“短板”，在一些方面與大病保險(xiǎn)制度的要求還有一定差距。承辦公司要采取有效措施，不斷提升大病保險(xiǎn)服務(wù)水平。一是加大產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新力度。在基本醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，建立精算模型，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，協(xié)助政府?dāng)M定科學(xué)合理的大病保障方案。二是完善大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制。在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算技術(shù)、償付能力管理、資產(chǎn)負(fù)債匹配管理和消費(fèi)者利益保護(hù)等方面形成相互配套的機(jī)制。三是改進(jìn)和完善服務(wù)流程。加強(qiáng)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，逐步建設(shè)一套具有參保人身份認(rèn)證、賠案理算、客戶服務(wù)、定點(diǎn)醫(yī)院管理等多種功能的信息管理系統(tǒng)。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)，為參保群眾提供異地結(jié)算服務(wù)。四是加大人才培養(yǎng)力度。建設(shè)一支具有保險(xiǎn)和醫(yī)學(xué)復(fù)合背景的高素質(zhì)專業(yè)隊(duì)伍，為開(kāi)展大病保險(xiǎn)提供人才支持和智力保證。五是在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，充分利用經(jīng)辦管理基本醫(yī)療保障積累的數(shù)據(jù)資源，積極開(kāi)發(fā)多樣化保險(xiǎn)產(chǎn)品，進(jìn)一步擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的領(lǐng)域和范圍。
（三）科學(xué)管理，堅(jiān)持和落實(shí)保本微利原則。大病保險(xiǎn)是由政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的一種特殊業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)展大病保險(xiǎn)必須堅(jiān)持收支平衡、保本微利的原則，盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。要從多方面研究、落實(shí)收支平衡、保本微利的實(shí)現(xiàn)方式，逐步形成合理的利益激勵(lì)和約束機(jī)制,保障大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)運(yùn)行。一是引入市場(chǎng)機(jī)制，通過(guò)“招投標(biāo)”等方式，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)降低承辦費(fèi)用和管理成本。二是對(duì)于大病保險(xiǎn)，保監(jiān)會(huì)將從監(jiān)管方面研究適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、保險(xiǎn)保障基金，并根據(jù)大病保險(xiǎn)實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)情況調(diào)整資本要求，降低大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本。三是嚴(yán)格控制盈利水平。在大病保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，要遵循科學(xué)定價(jià)和審慎定價(jià)原則，合理設(shè)定大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的利潤(rùn)上限水平。通過(guò)建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金等方式對(duì)大病保險(xiǎn)盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超過(guò)預(yù)定上限水平的利潤(rùn)要進(jìn)入基金池，可用于提高保障水平或滾存到下年度。
（四）多方努力，協(xié)助政府強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用管控。有效控制醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于保障大病保險(xiǎn)制度的順利運(yùn)行和人民群眾受益水平具有關(guān)鍵意義。保險(xiǎn)業(yè)在承辦大病保險(xiǎn)時(shí)，要積極發(fā)揮對(duì)不當(dāng)醫(yī)療行為的制約作用，協(xié)助政府控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。一是要積極與地方政府合作，針對(duì)各地的實(shí)際情況，結(jié)合人民群眾的醫(yī)療保障需求，合理測(cè)算、穩(wěn)妥起步，注意收支平衡，因地制宜制定符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的大病保障方案。二是要積極與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通聯(lián)系，依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)，進(jìn)行信息交換和數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門和監(jiān)管機(jī)關(guān)對(duì)接，提高費(fèi)用控制能力。三是要建立涉及醫(yī)療行為全流程、全方位的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，探索開(kāi)展醫(yī)療專家評(píng)審制度，規(guī)范醫(yī)療行為。與政府職能部門密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控和稽核，強(qiáng)化對(duì)不合理醫(yī)療行為的管控。四是要積極參與公立醫(yī)院和醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。
（五）加強(qiáng)監(jiān)管，促進(jìn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)范發(fā)展。一是嚴(yán)把市場(chǎng)準(zhǔn)入關(guān)。進(jìn)一步明確承辦大病保險(xiǎn)的準(zhǔn)入條件，嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，從嚴(yán)把關(guān)，決不能一哄而上，要成熟一個(gè)通過(guò)一個(gè)，成熟一批通過(guò)一批，對(duì)審核通過(guò)的保險(xiǎn)公司，及時(shí)公布名單及相關(guān)信息。對(duì)于大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要量力而行，要對(duì)自身的專業(yè)化水平和風(fēng)險(xiǎn)管理能力有清醒的認(rèn)識(shí)和客觀的評(píng)估。承辦公司要將大病保險(xiǎn)列入自身的整體發(fā)展規(guī)劃，做好長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)的打算，確保做一個(gè)項(xiàng)目成功一個(gè)，爭(zhēng)取把每一個(gè)項(xiàng)目都做成精品。堅(jiān)決杜絕隨意進(jìn)出和短期行為，防止出現(xiàn)損害參保群眾合法權(quán)益和保險(xiǎn)業(yè)形象的情況。保險(xiǎn)集團(tuán)公司要加強(qiáng)內(nèi)部協(xié)同配合，發(fā)揮集團(tuán)優(yōu)勢(shì)，整合資源，形成合力，原則上每個(gè)集團(tuán)公司在一個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）確定一家公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)?？偣疽獙?duì)分支機(jī)構(gòu)開(kāi)展大病保險(xiǎn)進(jìn)行審核把關(guān)，進(jìn)行正面引導(dǎo)，加大支持投入，切實(shí)提升服務(wù)能力和風(fēng)險(xiǎn)管控能力。二是加強(qiáng)市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)違法違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，依法嚴(yán)肅查處，維護(hù)良好的市場(chǎng)秩序。三是加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管。及時(shí)掌握和跟蹤保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)服務(wù)情況，對(duì)于達(dá)不到服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、不能兌現(xiàn)服務(wù)承諾的，要加大監(jiān)管力度，切實(shí)維護(hù)參保人合法權(quán)益。四是保險(xiǎn)公司要及時(shí)向保險(xiǎn)監(jiān)管部門報(bào)告大病保險(xiǎn)開(kāi)展情況，主動(dòng)接受基本醫(yī)保主管部門、財(cái)政和衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督，接受審計(jì)部門的審計(jì)。
（六）注重協(xié)調(diào)，為大病保險(xiǎn)制度順利運(yùn)行營(yíng)造良好環(huán)境。建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)開(kāi)創(chuàng)性的工作，涉及多個(gè)部門、多項(xiàng)制度銜接，需要切實(shí)加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)。保監(jiān)會(huì)將積極與相關(guān)部委加強(qiáng)溝通，指導(dǎo)保監(jiān)局和保險(xiǎn)公司開(kāi)展相關(guān)工作，并對(duì)大病保險(xiǎn)開(kāi)展情況進(jìn)行跟蹤和了解。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)與國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦或相關(guān)部門溝通，及時(shí)研究解決措施。抓緊制定完善大病保險(xiǎn)相關(guān)配套文件，盡快發(fā)布示范性承保產(chǎn)品條款，統(tǒng)一和規(guī)范大病保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。各保監(jiān)局要積極參與地方政府大病保險(xiǎn)相關(guān)工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)進(jìn)行指導(dǎo)。加強(qiáng)與地方政府相關(guān)部門的溝通，支持承辦公司與社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息交換和數(shù)據(jù)共享，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管控。符合條件的保險(xiǎn)公司要主動(dòng)向有關(guān)部門匯報(bào)工作，創(chuàng)造條件積極參與地方大病保險(xiǎn)方案設(shè)計(jì)和業(yè)務(wù)承辦等工作。
同志們，開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)使命光榮，責(zé)任重大，我們要在黨中央、國(guó)務(wù)院的正確領(lǐng)導(dǎo)下，開(kāi)拓進(jìn)取，扎實(shí)工作，促進(jìn)大病保險(xiǎn)制度順利實(shí)施，為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展作出新的更大的貢獻(xiàn)。