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中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)|保監(jiān)發(fā)〔2002〕130號(hào)|2002-12-26發(fā)布|2002-12-26實(shí)施|失效/廢止
保監(jiān)發(fā)〔2002〕130號(hào)

一、加強(qiáng)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理
健康保險(xiǎn)是現(xiàn)代保險(xiǎn)的重要門類之一，具有廣闊的發(fā)展空間。健康保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)、保險(xiǎn)事故特點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)控制理念和方法、精算原理等方面均不同于其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。加快健康保險(xiǎn)的發(fā)展，應(yīng)樹立專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)管理理念，遵循健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)和發(fā)展規(guī)律，進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。
（一）建立專業(yè)管理機(jī)構(gòu)
經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司應(yīng)建立健康保險(xiǎn)的專業(yè)管理機(jī)構(gòu)，明確機(jī)構(gòu)的管理職能。
（二）實(shí)行單獨(dú)核算
各保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核經(jīng)營(yíng)成果。
（三）建立完善的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系
各保險(xiǎn)公司在完善現(xiàn)有健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的基礎(chǔ)上，應(yīng)加強(qiáng)市場(chǎng)和消費(fèi)者行為研究，發(fā)掘市場(chǎng)需求點(diǎn)，建立健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系。
（四）建立專門的核保和核賠體系
鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系；制訂和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、核賠手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。
（五）建立專業(yè)的精算體系
各保險(xiǎn)公司應(yīng)充分重視健康保險(xiǎn)的精算工作，培養(yǎng)精算人才，探索精算方法，積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，逐步建立健康保險(xiǎn)的專業(yè)精算體系。
（六）建立專業(yè)的信息管理系統(tǒng)
信息管理系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)平臺(tái)，對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)期發(fā)展至關(guān)重要。各保險(xiǎn)公司應(yīng)充分重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的理賠管理系統(tǒng)和統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)。
二、積極探索新型風(fēng)險(xiǎn)管理模式
目前進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)體制改革將為健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)創(chuàng)造有利的外部環(huán)境。各保險(xiǎn)公司應(yīng)抓住有利機(jī)遇，加強(qiáng)建立與醫(yī)療服務(wù)提供者的合作關(guān)系，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)等方式，積極探索新型風(fēng)險(xiǎn)管理模式，在為被保險(xiǎn)人提供良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時(shí)，有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
三、加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)
人才培養(yǎng)是健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵。各保險(xiǎn)公司應(yīng)制定健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)劃，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)。采取多種途徑培養(yǎng)健康險(xiǎn)專業(yè)人才，特別是要重點(diǎn)培養(yǎng)高級(jí)管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業(yè)人才，并充分發(fā)揮其作用。
四、加強(qiáng)對(duì)外交流與合作
各保險(xiǎn)公司應(yīng)注重廣泛吸收國(guó)外的先進(jìn)管理理念和技術(shù)，采取多種形式，加強(qiáng)與國(guó)外經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的公司的交流與合作。
五、加強(qiáng)同業(yè)間的交流與合作
各保險(xiǎn)公司應(yīng)在技術(shù)交流、風(fēng)險(xiǎn)控制、信息共享等方面加強(qiáng)合作，提升管理水平，共同營(yíng)造良好的市場(chǎng)環(huán)境，推進(jìn)健康保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。