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中國保險監(jiān)督管理委員會|保監(jiān)發(fā)〔2004〕51號|2004-05-14發(fā)布|2004-05-14實施|現(xiàn)行有效
保監(jiān)發(fā)〔2004〕51號

一、不符合相關(guān)法律法規(guī)問題示例
1、出現(xiàn)“保險期限”一詞，與《中華人民共和國保險法》中用語不符。
2、保險產(chǎn)品的定名不符合《人身保險產(chǎn)品定名暫行辦法》（保監(jiān)發(fā)[2000]42號）。
3、保險條款中對仲裁條款的表述不符合我會已發(fā)布的《關(guān)于在保險條款中設(shè)立仲裁條款的通知》（保監(jiān)發(fā)[1999]147號）的相關(guān)規(guī)定，出現(xiàn)“本合同簽發(fā)地仲裁委員會”等語句，由于仲裁機構(gòu)約定不明，可導(dǎo)致仲裁條款實際無效。
4、《中華人民共和國保險法》對未成年人的死亡保額有一定的限制，但部分保險產(chǎn)品在條款或相關(guān)銷售材料中沒有對“保額限制”進行說明。
5、對“保險利益”的說明，不符合《中華人民共和國保險法》中的定義。
例如，把收益免稅看成是一種保險利益。
6、“如實告知”中出現(xiàn)“……對本公司的保險義務(wù)的產(chǎn)生有嚴重影響的……”的表述，不符合《中華人民共和國保險法》的相關(guān)規(guī)定。
7、分紅保險沒有按照《分紅保險管理暫行辦法》（保監(jiān)發(fā)[2000]26號）及《人身保險新型產(chǎn)品信息披露管理暫行辦法》（保監(jiān)發(fā)[2001]6號）的規(guī)定，在條款、產(chǎn)品說明書等相關(guān)材料中對消費者進行風(fēng)險提示，沒有明確指出紅利是不保證的。
8、約定“投保人、被保險人故意不履行如實告知義務(wù)的，本公司有權(quán)解除本合同”，但是《中華人民共和國保險法》中同時規(guī)定有不履行如實告知義務(wù)導(dǎo)致“足以影響被保險人是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的”條件。
二、沒有法律法規(guī)依據(jù)問題示例
1、在說明保險單貸款的“借款利率”時，出現(xiàn)“向監(jiān)管機關(guān)報備”等語句，但是我會并未對此做過規(guī)定。
2、投資連結(jié)產(chǎn)品的條款中約定“本公司在獲得保險監(jiān)管機關(guān)的同意后，可以調(diào)整投資賬戶合并的條件”，無法律法規(guī)依據(jù)。
3、出現(xiàn)“投保人、受益人殺害被保險人，保險人不承擔保險責任，不退還保費（兩年內(nèi)，扣除手續(xù)費之后）”的條文，無法律依據(jù)。
三、一般條款存在問題示例
1、“周歲”的概念不明確。
例如，“周歲：以法定方式確定的年齡（不足一年不計）”，但條款中對“法定方式”沒有明確界定。
2、“責任免除”中出現(xiàn)“飲酒”、“醉酒”、“斗毆”、“故意隱瞞”、“欺詐行為”、“企圖犯罪”等用語，但沒有認定標準。
3、對“醫(yī)院”的定義不明確。
例如，“本合同所稱的醫(yī)院是指符合下列所有條件的機構(gòu)，但不包括主要作為康復(fù)、門診、護理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或類似的醫(yī)療機構(gòu)，也不包括醫(yī)院內(nèi)的觀察室和康復(fù)病房”。
又如，某些保險公司對保險事故發(fā)生后的醫(yī)療機構(gòu)的認定，仍采用“縣級（及以上）醫(yī)院”的定義，與我國目前的醫(yī)院標準等級劃分不符。
4、約定“本公司承擔的保險責任從本合同生效之日開始”，但沒有對“生效之日”進行明確說明。
5、對“全日制高等學(xué)院”的解釋令消費者產(chǎn)生歧義。
6、出現(xiàn)“文件表面的真實性和合法性”等表述不清的語句。
7、出現(xiàn)“現(xiàn)金價值”、“現(xiàn)金價值凈額”、“減額繳清”、“責任準備金”、“手續(xù)費”、“意外事故”、“寬限期”、“猶豫期”、“全殘”、“高殘”、“本條款約定利率”、“本公司規(guī)定利率”、“提前給付保險金”等名詞卻沒有相應(yīng)的注解，或者注解令人費解。
例如，將“現(xiàn)金價值”解釋為“指保證現(xiàn)金價值、交清增額保險的現(xiàn)金價值、累積紅利余額以及用于抵交保險費的紅利余額之和”。
8、約定“按月領(lǐng)取：自本合同約定領(lǐng)取年齡后的首個保險單周年日后的每一保險單周月日……”，“周年日”、“周月日”所指不明。
9、出現(xiàn)“掛床住院”、“不合理住院”等令人費解的用語。
10、用語過于專業(yè)化或生僻，以及出現(xiàn)一些在港臺地區(qū)使用較多、但在內(nèi)地很少使用的詞語。
例如，“躉交”、“罹患”等。
11、在保單可轉(zhuǎn)換權(quán)益條款中，未明確說明是以所繳保費還是以保單現(xiàn)金價值為轉(zhuǎn)換基礎(chǔ)。
例如，“投保人在保單生效滿2年后，可將合同轉(zhuǎn)換為本公司當時認可的保險合同”，沒有說明具體的轉(zhuǎn)換方式。
12、約定“定期返還……”，但返還的時間、比例不明確。
13、約定“身故保險金為累計所繳的本合同的保險費扣除已給付的生存保險金后的余額與保險單上所載的保險金額之和”，是“累計所繳的本合同的保險費-已給付的生存保險金后的余額+保險單上所載的保險金額”,還是“累計所繳的本合同的保險費-（已給付的生存保險金后的余額+保險單上所載的保險金額）”，表述不清，導(dǎo)致投保人可能對此條款有不同的理解。
14、約定紅利公布為“保單生效對應(yīng)日不在‘年度紅利公布等待期間’的，本公司將在保單生效對應(yīng)日的前一生效對應(yīng)日‘有效保險金額’的基礎(chǔ)上，按照最近一次已經(jīng)公布的分紅率，在該保單生效對應(yīng)日增加本合同的有效保險金額”，語句復(fù)雜冗長，晦澀難懂。
15、某保險產(chǎn)品保險期間是一年，同時有續(xù)保的約定，又將“在投保本保險前已患有的疾病及其嚴重并發(fā)癥或后遺癥、生理缺陷或疾病的治療及康復(fù)”列為責任免除項，“投保本保險前”是在第一次投保本保險前，還是每次續(xù)約前，投保人有不同的理解。
16、保險單借款利率、合同效力恢復(fù)時所采用利率的計算方法不明晰。
例如，只出現(xiàn)“復(fù)利”一詞，沒有注明利息的具體計算方式是日復(fù)利、月復(fù)利、年復(fù)利還是其他方式。
再如，對保單借款、紅利累積生息的利率，“由本公司每年公布一次”，并沒有說明利率公布的依據(jù)。
又如，“利息：涉及補交或墊交保險費利息，以保單質(zhì)押貸款利率為利息率按復(fù)利計算”；“貸款利率：按貸款期間‘同期人民銀行每月第一個營業(yè)日頒布的二年期居民定期儲蓄存款利率+2%’，按月以復(fù)利方式累積計算”。銀行二年期存款利率是單利，在二年內(nèi)不計復(fù)利，月復(fù)利概念并不常用，但是條款中并沒有對從單利到復(fù)利的轉(zhuǎn)換方式進行明確說明。
17、要求投保人履行如實告知義務(wù)時，使用“是否有其他需要說明的事項”等含糊的表述，沒有明確的范圍界定，不利于投保人明確了解自身應(yīng)履行的義務(wù)。
18、保單所列現(xiàn)金價值表，只按保單年度（已滿年數(shù)）列出現(xiàn)金價值，但對于在兩個保單年度之間發(fā)生退保的情況如何處理，未作說明。
19、有的保險公司隨保險合同交付給保戶的資料過于簡單，隱藏了保險合同的組成內(nèi)容，造成了信息的不對稱。
例如，現(xiàn)金價值表等資料不隨條款提供給客戶，致使客戶無法掌握相關(guān)信息。
再如，約定保險事故造成傷殘時按《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》給付，但在保險合同內(nèi)容中往往看不到該表。
又如，一些卡式保單的保險責任是按《**條款》執(zhí)行，但未向投保人提供該條款。
20、關(guān)于投保人應(yīng)當如何告知，告知的內(nèi)容、程序和方式等要求不明確。
例如，保險公司要求投保人告知“其他重要病史”，但是投保人往往不知道什么是重要病史，導(dǎo)致在保險事故發(fā)生時，保險公司以沒有如實告知為由而拒賠時出現(xiàn)糾紛。
21、在理賠的程序、時間、單證要求等方面的內(nèi)容不明確，保險公司理賠時在理賠資料方面提出的一些要求往往容易引起爭議，造成消費者不滿。
例如，“保險金的申請”一項中約定申請給付保險金時應(yīng)提供“保險合同原件及被保險人的身份證原件……”；而條款中又約定“本保險合同由保險單及所附條款、投保申請書以及與本合同有關(guān)的其他文件共同構(gòu)成”。如果實務(wù)操作中投保申請書原件等留存在公司，那么申請保險金時申請人則無法提供“保險合同原件”。同時，“與本合同有關(guān)的其他文件”在條款中沒有明確表述。
再如，關(guān)于“保險金的申請”，除了要求投保人提供足以確認保險事故的一般性證明資料外，還要求提供“本公司認為需要提供的其他證明和資料”，導(dǎo)致保險公司可以隨意增加要求投保人提供的證明資料，對投保人顯失公平。
22、某些有關(guān)理賠環(huán)節(jié)的保險條款中，對保險雙方權(quán)利與義務(wù)的規(guī)定，明確了被保險人在保險事故發(fā)生后需在多少日內(nèi)履行通知義務(wù)以及需向保險公司提供的證明和資料，而沒有對保險公司履行保險賠償或給付義務(wù)的期限做出明確約定或原則性規(guī)定，客觀上造成保險公司故意拖延理賠的情況。
23、在實務(wù)操作中，從客戶填寫投保單、繳納首期保費到公司正式簽單有一個時間差。在這段時間里，對于客戶發(fā)生身殘或身故情況，保險公司是否應(yīng)履行賠付責任，存在較大爭議。
24、對“意外傷害”的釋義為“指遭受外來的、非本意的、突然(突發(fā))的、非疾病的使身體收到傷害的客觀條件”，未將被保險人因“非病理性猝死”包括在內(nèi)，而除外責任也不包括該項內(nèi)容。被保險人發(fā)生非病理性猝死后，保險公司往往拒賠，從而引發(fā)糾紛。
25、條款受到部分新生事物的影響而在理解上產(chǎn)生歧義。
例如，家庭病床是否算作住院；網(wǎng)絡(luò)門診是否算作醫(yī)院門診；等等。
26、約定客戶在猶豫期內(nèi)可以全額退保，但是沒有明確猶豫期的時效以及猶豫期內(nèi)的客戶權(quán)利。
27、沒有給出對客戶賬戶扣除的管理費、手續(xù)費等費用的具體計算指標。
28、條款缺乏透明度，對涉及投保人利益的內(nèi)容在合同條款中不夠明確，保險公司僅以內(nèi)部規(guī)定約束投保人。而內(nèi)部規(guī)定的“操作實務(wù)”涉及消費者利益的操作細則，保險公司往往又不告知有關(guān)合同當事人。保險公司的這種操作，會導(dǎo)致做出有利于自己而不利于投保人與被保險人的解釋和行為，有可能使投保人或被保險人的合法權(quán)益受到損害。
例如，約定“被保險人不能按期繳納保險費時，可以停繳。停繳后如需補繳保險費時，應(yīng)同時補繳欠繳期間的利息”。雖然在與保險合同同時生效的保險公司內(nèi)部“操作實務(wù)”中規(guī)定了如何補繳利息的細則，但是條款中卻沒有明確說明。
再如，沒有明確地將藥品的報銷范圍列入條款，在客戶理賠時，只是根據(jù)保險公司內(nèi)部掌握的藥品名稱、賠付標準和范圍進行操作，導(dǎo)致客戶不滿。
又如，附加住院醫(yī)療保險條款約定“本附加合同的保險期間為一年。期間屆滿時可向公司申請續(xù)保，但主合同交費期滿或主合同被保險人年齡超過65周歲時，本公司不予續(xù)?！?。該條款中并未明確說明保險公司在其他情況下不予續(xù)保，所以投保人一般會理解為，只要不是主合同交費期滿或主合同被保險人年齡超過六十五周歲，投保人均可獲得續(xù)保。但是，在實務(wù)操作中，保險公司內(nèi)部的續(xù)期核保制度卻規(guī)定不予部分客戶續(xù)保，從而引發(fā)糾紛。
29、條款中法律專業(yè)術(shù)語過多，普通消費者對保險合同中頻繁出現(xiàn)的法律專業(yè)術(shù)語往往難以準確理解。
例如，某意外傷害保險中接連出現(xiàn)了“連帶被保險人”、“投保人故意未履行如實告知義務(wù)”、“投保人過失未履行如實告知義務(wù)”等法律專業(yè)術(shù)語。
四、投資連結(jié)產(chǎn)品條款存在問題示例
1、“保險合同的終止、解除”中約定“本公司將按照投資單位價值計算出投保人的投資賬戶價值，扣除退保費用后退還給投保人”，但在合同中沒有明確投資單位價值的計算日，也沒有具體說明是按投資單位的賣出價計算還是按買入價計算。
2、約定“對于每一筆大額保險費，本公司將給予投保人相應(yīng)的獎勵”，但是在條款中并沒有說明具體的獎勵方法。
3、“投資條款”中說明“本公司將設(shè)立多個投資賬戶供投保人選擇……”，但是沒有詳細描述每個投資賬戶的風(fēng)險狀況、資產(chǎn)分配比例等。
4、“費用”條款約定“本公司按投保人投資賬戶價值的一定比例收取投資帳戶管理費”，但是沒有明確說明費用的比例、數(shù)額或最高上限。
5、“暫?；蜓舆t評估和交易”條款中，沒有對暫?；蜓舆t投資賬戶價值評估和交易的各種情況進行列舉說明。
6、約定“如果投保人申報的被保險人年齡不真實，本公司可以根據(jù)被保險人的真實年齡調(diào)整附加合同保費及個人賬戶價值”，但是沒有在條款中說明具體的調(diào)整方法。
五、健康保險條款存在問題示例
1、屬于補償性質(zhì)的醫(yī)療保險產(chǎn)品，在條款中沒有明確告知投保人，對于已有社保醫(yī)療保障或單位報銷醫(yī)療費用的被保險人患病，保險公司只承擔醫(yī)療費差額部分的賠償責任，導(dǎo)致在實際操作中引發(fā)合同糾紛。
約定“若被保險人按政府的規(guī)定取得補償，……本公司僅給付剩余的部分”，但沒有顯著標識以提請消費者注意。
2、對投保人申請醫(yī)療保險金時應(yīng)提供的憑證的規(guī)定，對消費者不公平。
例如，要求投保人提供“本公司認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療費用原始憑證”；“由本公司認可醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷書、病理檢查、化驗檢查、門診及住院醫(yī)療費用原始單據(jù)、費用結(jié)算明細表及處方”等。何為“本公司認可”，該條款中并未解釋。
3、關(guān)于醫(yī)療費用給付問題，沒有明確說明被保險人從其他保險公司取得的醫(yī)療給付補償是否需要扣除。在同一投保人投保多家商業(yè)保險的情況下，被保險人從一家保險公司獲得賠償后，又向第二家保險公司提出理賠申請，認為自己購買多家公司的保險產(chǎn)品就應(yīng)該獲得更高的保障，而不存在醫(yī)療費用在保險公司之間分攤的問題，從而引發(fā)糾紛。
4、給付項目所依據(jù)的標準不夠明確。
例如，對于某些醫(yī)療費用的支出，是采用全國的標準，還是按照各省或各市的相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)政策進行給付，條款未做明確規(guī)定。
5、“醫(yī)療費用限制”中，出現(xiàn)“當?shù)蒯t(yī)療行政主管部門規(guī)定”的語句，消費者對“當?shù)亍钡睦斫饪赡軙嬖诓町悺?br>6、重大疾病條款對疾病的定義所用的都是醫(yī)學(xué)專用術(shù)語，與社會公眾理解的疾病定義往往范圍不同，在理賠過程中容易造成糾紛。
7、關(guān)于癌癥確定標準“以病理報告為準”，這對于已臨床診斷為癌癥、但無法進行“病理診斷”的情況，在實際操作中容易引起糾紛。
8、健康險產(chǎn)品條款中約定，被保險人雖患某種疾病，但仍必須做某種手術(shù)才能給予賠付。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，該種疾病可能已經(jīng)不再使用保險合同中規(guī)定的手術(shù)進行治療，導(dǎo)致客戶得不到賠償。
9、重大疾病保險的“保險責任”中約定“一、被保險人……患本合同所指的重大疾病或初次實施本合同所指手術(shù)，本公司按保險單上載明的保險金額的10%給付‘重大疾病保險金’……。二、被保險人因疾病或意外傷害導(dǎo)致身故的，本公司按已交保費給付身故保險金……”，第二條中的“疾病”是否包括第一條中的“重大疾病”，在條款中沒有明確說明。
10、出現(xiàn)“管制藥物”、“當?shù)厣鐣t(yī)療保險管理部門規(guī)定的自費項目和藥品”等表述。但是，一般的投保人并不清楚什么是“管制藥物”，哪些項目和藥品屬于“當?shù)厣鐣t(yī)療保險管理部門規(guī)定的自費項目和藥品”。
11、醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語過多。
例如，附加殘疾保險條款中這樣表述：“被保險人因同一意外傷害造成《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》列明的兩項以上身體殘疾時，本公司給付各項殘疾保險金之和，但不同殘疾項目屬于同一身體器官時，本公司僅給付嚴重項目的殘疾保險金”。實際上，“同一身體器官”指同一手或同一足，但是由于條款中使用的是“器官”這一專業(yè)術(shù)語，而不是“同一手或同一足”等通俗、直觀的表述，增加了消費者理解的難度。