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中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)|保監(jiān)發(fā)〔2005〕95號(hào)|2005-10-26發(fā)布|2005-10-26實(shí)施|失效/廢止
保監(jiān)發(fā)〔2005〕95號(hào)

一、充分認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”試點(diǎn)工作的重要性
保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”試點(diǎn)符合黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于“新農(nóng)合”試點(diǎn)工作的精神，是對(duì)“新農(nóng)合”制度運(yùn)作機(jī)制的大膽探索和創(chuàng)新，國(guó)務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此給予了高度肯定。保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”試點(diǎn)，運(yùn)用商業(yè)化方式，為農(nóng)村合作醫(yī)療提供專業(yè)化服務(wù)，符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)取向。第一，有利于建立有效運(yùn)作機(jī)制。可以形成政府主導(dǎo)，衛(wèi)生部門、財(cái)政部門監(jiān)督，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的機(jī)制，各方責(zé)、權(quán)、利明確，相互制約。第二，有利于加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控。保險(xiǎn)公司將商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)運(yùn)用到“新農(nóng)合”中，對(duì)合作醫(yī)療各環(huán)節(jié)制定了嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，可以降低人情賠付、“掛床”住院等人為風(fēng)險(xiǎn)。第三，有利于降低政府成本?？梢杂行Ю帽ｋU(xiǎn)公司現(xiàn)有的專業(yè)技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和人力資源，節(jié)省社會(huì)資源，減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。第四，有利于轉(zhuǎn)變政府職能。保險(xiǎn)業(yè)承擔(dān)了具體經(jīng)辦工作，可以實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離，有助于政府及相關(guān)部門從煩瑣的事務(wù)性和技術(shù)性工作中解脫出來，專注于宏觀層面的政策制定、規(guī)劃指導(dǎo)、監(jiān)督管理工作，提高管理效能。
二、保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”試點(diǎn)工作應(yīng)遵循的基本原則
（一）自愿參與，市場(chǎng)運(yùn)作。這是做好保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”試點(diǎn)工作的前提。如同農(nóng)民參加“新農(nóng)合”要貫徹自愿原則一樣，保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”試點(diǎn)工作也應(yīng)堅(jiān)持自愿原則。政府自由選擇經(jīng)辦保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司按照市場(chǎng)化方式，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，審慎經(jīng)辦，嚴(yán)格管理。
（二）因地制宜，分類指導(dǎo)。這是保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”試點(diǎn)工作的客觀要求。保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”是一種機(jī)制創(chuàng)新，原則上應(yīng)以委托管理模式為主，考慮到我國(guó)地域遼闊，各地社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化條件差異很大，應(yīng)當(dāng)允許各地根據(jù)實(shí)際情況，采用不同的實(shí)現(xiàn)模式。
（三）依法合規(guī)，控制風(fēng)險(xiǎn)。這是保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)。保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”試點(diǎn)工作，要符合國(guó)家發(fā)展“新農(nóng)合”的基本方針政策，符合衛(wèi)生、財(cái)政等行政部門的政策法規(guī)。保險(xiǎn)公司參與“新農(nóng)合”面臨著諸多風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)量力而行、穩(wěn)妥試點(diǎn)、謹(jǐn)慎推廣，并應(yīng)根據(jù)不同的參與模式，采取切實(shí)有效的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支平衡，最大限度保障參合農(nóng)民的根本利益。
（四）提高效率，加強(qiáng)服務(wù)。這是保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”試點(diǎn)工作的重要條件。服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量是保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值所在。保險(xiǎn)公司只有發(fā)揮專業(yè)化管理和規(guī)范化服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，不斷增強(qiáng)服務(wù)效率，改善服務(wù)質(zhì)量，才能讓農(nóng)民滿意，讓政府放心。
（五）各方受益，持續(xù)發(fā)展。這是保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”試點(diǎn)工作的根本保證。保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”，牽涉到政府、衛(wèi)生部門、財(cái)政部門、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、農(nóng)民等方方面面，只有各方都能受益，才能實(shí)現(xiàn)“新農(nóng)合”的可持續(xù)發(fā)展。
三、采用委托管理為主的模式
保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”，原則上應(yīng)當(dāng)按照“新農(nóng)合”有關(guān)政策要求，采用委托管理模式提供經(jīng)辦服務(wù)。委托管理模式是指政府主辦，保險(xiǎn)公司只提供具體服務(wù)，不承擔(dān)盈虧風(fēng)險(xiǎn)的“新農(nóng)合”運(yùn)作模式。在這種模式下，保險(xiǎn)公司和政府簽訂委托管理合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。保險(xiǎn)公司按照合同提供方案測(cè)算、報(bào)銷管理、結(jié)算支付等管理服務(wù)，并收取相應(yīng)的管理費(fèi)用，但不對(duì)基金盈虧承擔(dān)責(zé)任。
采用委托管理模式參與的經(jīng)辦保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行委托管理合同，不負(fù)責(zé)農(nóng)村合作醫(yī)療基金的投資運(yùn)作，不得以任何形式承擔(dān)基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，不得以任何形式分享基金的運(yùn)行收益。如果結(jié)算年度內(nèi)基金出現(xiàn)節(jié)余，節(jié)余部分滾存下一年度基金賬戶；如果基金出現(xiàn)赤字，由當(dāng)?shù)卣枰詮浹a(bǔ)。
各地保險(xiǎn)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)政府有關(guān)部門，并加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)參與“新農(nóng)合”的指導(dǎo)和監(jiān)管。各地保險(xiǎn)監(jiān)管部門要積極參與“新農(nóng)合”相關(guān)政策協(xié)調(diào)。各經(jīng)辦保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與當(dāng)?shù)亍靶罗r(nóng)合”管理委員會(huì)的聯(lián)系，建立定期聯(lián)系制度。
四、嚴(yán)格掌握保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”的條件
參與“新農(nóng)合”試點(diǎn)的保險(xiǎn)公司應(yīng)掌握以下條件：一是總公司同意試點(diǎn)，并提供支持；二是在試點(diǎn)地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)；三是組織健全，內(nèi)控嚴(yán)密，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)完善；四是社會(huì)信譽(yù)好、服務(wù)能力強(qiáng)；五是有較為完善的電腦信息系統(tǒng)；六是有足夠的專業(yè)技術(shù)人員。
五、積極配合參與試點(diǎn)方案的設(shè)計(jì)
經(jīng)辦保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與試點(diǎn)地區(qū)的衛(wèi)生、財(cái)政等部門溝通和協(xié)作，積極參與對(duì)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村人口結(jié)構(gòu)、收入情況、消費(fèi)行為、生活習(xí)慣、出生死亡情況、鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源情況、疾病發(fā)生情況和治療費(fèi)用支出等情況的調(diào)查研究，在詳細(xì)分析和論證基礎(chǔ)上配合做好試點(diǎn)方案設(shè)計(jì)。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)，為完善保障方案提供支持。
六、提高保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量和效率
經(jīng)辦保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)不斷提高服務(wù)能力，完善服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)，改進(jìn)業(yè)務(wù)操作流程，簡(jiǎn)化醫(yī)療費(fèi)用審核及報(bào)銷程序，縮短報(bào)銷時(shí)限，最大限度地為參合農(nóng)民提供便利，提高參合農(nóng)民的滿意度。
經(jīng)辦保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮專管員隊(duì)伍的服務(wù)優(yōu)勢(shì)，延伸服務(wù)領(lǐng)域，把事后理賠服務(wù)工作前移到醫(yī)療服務(wù)過程之中，為參合農(nóng)民提供政策咨詢和幫助，正確引導(dǎo)參合農(nóng)民的醫(yī)療消費(fèi)行為。
經(jīng)辦保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)做好理賠服務(wù)的宣傳工作，通過印發(fā)服務(wù)手冊(cè)、服務(wù)告知書等多種形式，讓參合農(nóng)民了解醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的有關(guān)程序和步驟；建立便捷有效的信息反饋途徑，自覺接受有關(guān)部門和廣大農(nóng)民的監(jiān)督；及時(shí)協(xié)助有關(guān)部門解決處理參合農(nóng)民的信訪投訴問題，不斷提升服務(wù)質(zhì)量和效率。
經(jīng)辦保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)積極參與建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，配合有關(guān)部門從嚴(yán)、擇優(yōu)確定農(nóng)村合作醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；建立農(nóng)村合作醫(yī)療專管員制度，組建一支高素質(zhì)的專管員隊(duì)伍，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷審核工作，同時(shí)強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和反饋存在的風(fēng)險(xiǎn)問題，會(huì)同有關(guān)部門采取有效的風(fēng)險(xiǎn)控制措施。
七、實(shí)現(xiàn)信息資源共享
經(jīng)辦保險(xiǎn)公司應(yīng)和衛(wèi)生等部門建立信息共享渠道、雙方共同擁有、分享“新農(nóng)合”有關(guān)數(shù)據(jù)和資料。保險(xiǎn)公司提供經(jīng)辦農(nóng)村合作醫(yī)療的各種數(shù)據(jù)、信息和資料，并定期向當(dāng)?shù)毓芾砦瘑T會(huì)提交理賠分析報(bào)告，提供動(dòng)態(tài)信息查詢；并主動(dòng)向衛(wèi)生部門了解當(dāng)?shù)丶膊“l(fā)生率、平均醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)、診療次數(shù)等醫(yī)療服務(wù)信息。通過信息共享，加強(qiáng)有關(guān)部門的溝通和協(xié)作。
八、規(guī)范退出行為
經(jīng)辦保險(xiǎn)公司和“新農(nóng)合”管理委員會(huì)任何一方?jīng)Q定解除或終止委托管理合同，應(yīng)當(dāng)至少提前半年告知對(duì)方,雙方有義務(wù)積極配合，認(rèn)真做好善后和交接工作。
經(jīng)辦保險(xiǎn)公司退出試點(diǎn)之前，應(yīng)至少提前半年向當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)監(jiān)管部門報(bào)告。
二○○五年十月二十六日