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勞動部(已變更)|勞部發(fā)〔1993〕263號|1993-10-08發(fā)布|1993-10-08實施|失效/廢止
勞部發(fā)〔1993〕263號

一、改革的目標和基本原則
通過改革要逐步建立起與社會主義市場經(jīng)濟體制相適應的，醫(yī)療保險費用由國家、用人單位和職工三方合理負擔的，社會化程度較高的，覆蓋城鎮(zhèn)全體職工的醫(yī)療保險制度。
改革的基本原則是：
（一）醫(yī)療保險水平要與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應。鑒于各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不同，單位和職工對醫(yī)療保險制度改革的承受能力也不同，職工醫(yī)療保險制度改革要積極、穩(wěn)妥地組織試點，成熟后再逐步推廣。
（二）建立既能保障職工的基本醫(yī)療，又能控制不合理醫(yī)療消費，對醫(yī)患雙方都有約束的醫(yī)療費用制約機制，逐步實現(xiàn)醫(yī)療費用的良性循環(huán)。
（三）要加快醫(yī)政、醫(yī)藥等方面的配套改革，并強化管理，加強監(jiān)督，逐步建立科學有效的管理運行機制。
二、醫(yī)療保險基金的籌集和使用
醫(yī)療保險基金由個人醫(yī)療保險專戶金、單位醫(yī)療保險調劑金、大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌金三部分組成。醫(yī)療保險基金根據(jù)以支定收，留有儲備的原則籌集，由勞動部門管理。各項醫(yī)療保險基金不征稅、費。
大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌金按照單位職工工資總額的３
５％計提，直接由市縣勞動部門統(tǒng)一管理，集中調劑使用。主要用于參加醫(yī)療保險單位職工患大病時按規(guī)定開支的醫(yī)療費用。具體開支范圍、撥付起點及撥付檔次由各省、自治區(qū)、直轄市勞動部門，根據(jù)醫(yī)學上劃分大病的原則，結合醫(yī)療費用開支情況具體確定。
單位醫(yī)療保險調劑金按照單位職工工資總額的２
３％計提，由市縣勞動部門委托用人單位管理。主要用于離退休人員的醫(yī)療費、職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費補助、在職職工的醫(yī)療補助等方面的開支。
職工個人醫(yī)療保險專戶金，由單位按照職工本人工資的５
７％記入職工個人醫(yī)療保險專戶，為職工個人所有。主要用于職工患病時按規(guī)定應由個人開支的醫(yī)療費用?！皩簟敝挟斈暧薪Y余時，可結轉下年合并使用；“專戶”超支時，先在家庭內部進行調劑，如仍不敷使用，可向單位申請由單位醫(yī)療保險調劑金中給予醫(yī)療補助。醫(yī)療補助的條件和標準由各省、自治區(qū)、直轄市勞動部門自行規(guī)定。職工個人醫(yī)療保險專戶金由市縣勞動部門委托用人單位代為管理。
職工在增加工資的基礎上實行繳納醫(yī)療保險費的制度，個人繳納的醫(yī)療保險費進入職工個人醫(yī)療保險專戶金。
用人單位在經(jīng)濟條件允許的情況下，可為職工建立補充醫(yī)療保險，具體辦法由各省、自治區(qū)、直轄市勞動部門自行確定。
退休人員的醫(yī)療保險制度改革可同步進行，退休人員個人不繳納醫(yī)療保險費，但醫(yī)療費自付比例應與在職職工一樣，其各項醫(yī)療保險基金的提取比例可高些。離休人員現(xiàn)行待遇不變。
按規(guī)定應由單位提取的醫(yī)療保險基金，企業(yè)在職職工由職工福利費中列支，離退休人員在勞動保險費用中列支；機關事業(yè)單位在職職工和離退休人員的醫(yī)療保險費在行政事業(yè)費中列支。
醫(yī)療保險基金的提取比例，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展情況和實際醫(yī)療消費水平，由勞動部門商財政部門根據(jù)實際情況加以調整。醫(yī)療保險基金實行專項儲存，專款專用，銀行按居民儲蓄利率計息。當年結余的醫(yī)療保險基金結轉下一年繼續(xù)使用。為使基金增值，可以用一部分結余基金購買國家債券。單位和職工要按時足額繳納醫(yī)療保險費。逾期未繳者，按規(guī)定加收滯納金。利息、增值收入和滯納金并入醫(yī)療保險基金。
三、建立有效的醫(yī)療費用控制機制
控制醫(yī)療費用的不合理增長是醫(yī)患雙方的共同行為。對醫(yī)方要逐步建立競爭和監(jiān)督機制，簽訂醫(yī)療保險合同；對患方要逐步建立利益約束機制，職工就醫(yī)時自付一定比例的醫(yī)療費。
（一）對醫(yī)院實行合同化管理。參加醫(yī)療保險單位與醫(yī)院（單位職工醫(yī)院或社會醫(yī)院）簽訂醫(yī)療合同，明確規(guī)定雙方的責、權、利。勞動部門要對合同執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，保證衛(wèi)生資源的合理利用。
（二）有條件的地區(qū)可以建立社會保險醫(yī)療門診部（或醫(yī)療服務中心），為在職職工和離退休人員提供良好的醫(yī)療服務和其他配套服務。
（三）市縣勞動部門要會同衛(wèi)生、工會等部門積極開展醫(yī)療機構的資格審定工作（凡經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準的社會醫(yī)院和單位職工醫(yī)院，均可申請負責醫(yī)療保險業(yè)務）。經(jīng)審查合格后，可由參加醫(yī)療保險的單位為職工選定多個定點醫(yī)院，職工可從中自行選擇１
２個定點醫(yī)院。資格審查標準由各省、自治區(qū)、直轄市勞動部門會同衛(wèi)生、工會等部門制定。
（四）各省、自治區(qū)、直轄市勞動行政部門商衛(wèi)生、工會等部門組織擬定《職工醫(yī)療保險基本藥品報銷范圍》及醫(yī)療規(guī)范等項制度?！秷箐N范圍》應根據(jù)社會、經(jīng)濟、醫(yī)藥科技發(fā)展和醫(yī)療保險基金籌措等情況定期修訂。
藥品生產(chǎn)、銷售部門要組織好療效顯著、價格合理的基本藥品的生產(chǎn)和銷售。藥品的質量和價格接受勞動、衛(wèi)生、物價、工會部門的監(jiān)督。
（五）職工就醫(yī)時要自付一定比例的醫(yī)療費。職工在簽訂醫(yī)療合同的醫(yī)院就診時，可自付較低比例的醫(yī)療費；在未簽訂醫(yī)療合同的醫(yī)院就診時，要自付較高比例的醫(yī)療費。職工因病情需要住院治療時，可任選醫(yī)院，并按醫(yī)院的不同等級自付不同比例的醫(yī)療費。職工自付醫(yī)療費的比例各地可在門診自付１０％
３０％、住院自付５±２０％的幅度內具體研究確定。
四、醫(yī)療保險管理機構
勞動部為全國綜合管理職工醫(yī)療保險的主管部門。其職能是負責職工醫(yī)療保險事業(yè)的規(guī)劃、立法、監(jiān)督、協(xié)調工作。省級勞動廳（局）根據(jù)國家有關法規(guī)，擬定當?shù)氐尼t(yī)療保險實施辦法，并組織實施。市、縣勞動部門所屬的社會保險管理機構具體經(jīng)辦職工醫(yī)療保險有關事宜。
五、試點的組織領導
（一）試點地區(qū)的選擇。試點地區(qū)要有一定的代表性和影響，同時要考慮試點地區(qū)醫(yī)療保險制度改革的基礎、管理水平、財政承受能力以及試點地區(qū)的積極性。一般應在已開展了大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌工作的地區(qū)進行。各省、自治區(qū)、直轄市勞動廳（局）可根據(jù)本《意見》的規(guī)定擬定實施辦法，在本地區(qū)選擇一些市、縣進行試點。
（二）加強對試點工作的領導。職工醫(yī)療保險制度改革工作，政策性強，涉及面廣，關系到廣大職工的切身利益，各級勞動部門要按照國務院領導同志關于職工醫(yī)療保險由勞動部門管理的指示，切實加強對職工醫(yī)療保險制度改革的領導，同時可建議政府組織有權威的領導小組和精干的辦事機構，進行部門間的協(xié)調。要廣泛調查研究。精心組織測算，多方進行論證，制定切實可行的試點辦法。同時要加強改革的宣傳工作和工作人員的業(yè)務培訓，以利試點工作的順利開展。
（三）試點的時間與步驟。職工醫(yī)療保險制度改革勢在必行，改革越早越好。否則問題越積越多，各方面制約因素會越來越大，因此要加快改革的步伐，盡早組織試點。目前尚未開展試點工作的地區(qū)，年內要做好試點的準備工作；已開展試點工作的地區(qū)，要認真總結經(jīng)驗，按照本《意見》的規(guī)定，完善試點辦法，擴大試點范圍。爭取明年用一年的時間探索出較成熟的經(jīng)驗，一九九五年后逐步推開和深化。