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中國保險監(jiān)督管理委員會|保監(jiān)發(fā)〔2015〕82號|2015-08-10發(fā)布|2015-08-10實施|現(xiàn)行有效
保監(jiān)發(fā)〔2015〕82號

各保監(jiān)局，各人身保險公司：
為貫徹落實財政部、國家稅務(wù)總局、保監(jiān)會《關(guān)于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》（財稅〔2015〕56號）精神，促進個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)健康發(fā)展，保護被保險人的合法權(quán)益，我會研究制定了《個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》。現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。
中國保監(jiān)會
2015年8月10日
個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法
第一章
總則
第一條
為促進個人稅收優(yōu)惠型健康保險（以下簡稱“個人稅優(yōu)健康保險”）健康發(fā)展，維護各方當事人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《財政部、國家稅務(wù)總局、保監(jiān)會關(guān)于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》（財稅〔2015〕56號）等法律、行政法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，特制定本辦法。
第二條
本辦法所稱個人稅優(yōu)健康保險是指在試點地區(qū)個人購買符合本辦法規(guī)定的商業(yè)健康保險。
第三條
本辦法所稱保險公司是指人身保險公司及其分支機構(gòu)。
第四條
保險公司經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)，適用本辦法。
第二章
經(jīng)營要求
第五條
保險公司經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險應(yīng)當具備以下條件：
（一）滿足保險公司償付能力管理規(guī)定，上一年度末和最近季度末的償付能力充足率均不低于150%；
（二）最近三年內(nèi)未受到重大行政處罰；
（三）除專業(yè)健康保險公司外，其他人身保險公司應(yīng)設(shè)立健康保險事業(yè)部；
（四）具備相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)，并與商業(yè)健康保險信息平臺對接；
（五）配備專業(yè)人員隊伍，健康保險事業(yè)部具有健康保險業(yè)務(wù)從業(yè)經(jīng)歷的人員比例不低于50%，具有醫(yī)學背景的人員比例不低于30%；
（六）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。
第六條
中國保監(jiān)會根據(jù)本辦法，公布并及時更新符合第五條要求的保險公司總公司名單。
第三章
產(chǎn)品管理
第七條
個人稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品設(shè)計應(yīng)遵循保障為主、合理定價、微利經(jīng)營原則。
第八條
保險公司應(yīng)按照長期健康保險要求經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險，不得因被保險人既往病史拒保，并保證續(xù)保。
第九條
個人稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品采取萬能險方式，包含醫(yī)療保險和個人賬戶積累兩項責任。
醫(yī)療保險應(yīng)當與基本醫(yī)保、補充醫(yī)療保險相銜接，用于補償被保險人在經(jīng)基本醫(yī)保、補充醫(yī)療保險補償后自負的醫(yī)療費用。被保險人的醫(yī)療費用不得重復報銷。
個人賬戶積累僅可用于退休后購買商業(yè)健康保險和個人自負醫(yī)療費用支出。
第十條
醫(yī)療保險的保險金額不得低于20萬元人民幣。對首次帶病投保的，可以適當降低保險金額。
醫(yī)療保險不得設(shè)置免賠額。
被保險人符合保險合同約定的醫(yī)療費用的自付比例不得高于10%。
第十一條
醫(yī)療保險簡單賠付率不得低于80%。醫(yī)療保險簡單賠付率低于80%的，差額部分返還到所有被保險人的個人賬戶。
第十二條
保險公司不得對個人賬戶收取初始費用等管理費用。
第十三條
保險公司開發(fā)的個人稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當標注“個人稅優(yōu)健康保險”字樣，報中國保監(jiān)會審批。
第四章
業(yè)務(wù)管理
第十四條
保險公司應(yīng)對投保人身份和納稅情況進行驗證，符合條件方可承保。
第十五條
保險公司在確認收到投保人繳納的保費后，應(yīng)向其開具個人稅優(yōu)健康保險專用單證，用于個人所得稅稅前抵扣。
第十六條
保險公司不得提供個人稅優(yōu)健康保險的保單貸款服務(wù)。
第十七條
保險公司不得強制或變相要求投保人或被保險人變換保險公司，也不得從其他保險公司惡意搶奪客戶。
第十八條
保險公司不得以財務(wù)再保險的方式分散個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)風險。
第十九條
保險公司不得誤導公眾，不得減少保障范圍，不得強制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。
第二十條
保險公司應(yīng)當加強對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)銷售人員的培訓與管理，提高其職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，不得引導或縱容銷售人員進行違背誠信原則的活動。
第二十一條
保險公司應(yīng)采取適當方式，每季度至少一次向投保人提供投保信息、保單狀態(tài)、賬戶信息、交費次數(shù)、交費金額、萬能賬戶價值和收益等信息資料，并提供相應(yīng)的查詢服務(wù)，切實維護好被保險人的合法權(quán)益。
第二十二條
保險公司應(yīng)與醫(yī)療機構(gòu)加強合作，依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標準或規(guī)定，通過醫(yī)療巡查、駐點駐院、抽查病歷等方式，做好對醫(yī)療行為的監(jiān)督管理。
第二十三條
保險公司應(yīng)嚴格按照當?shù)赜嘘P(guān)政策規(guī)定及保險合同約定對被保險人的醫(yī)療費用進行審核給付，及時將發(fā)現(xiàn)的冒名就醫(yī)、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)問題報告投保人和政府有關(guān)部門。
第五章
財務(wù)管理
第二十四條
保險公司應(yīng)對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)進行單獨核算。
第二十五條
保險公司應(yīng)加強個人稅優(yōu)健康保險的資金管理，按照收支兩條線的要求，嚴格資金的劃撥和使用。
第二十六條
保險公司應(yīng)當單獨歸集個人稅優(yōu)健康保險的保費收入、賠付支出、經(jīng)營管理費用、盈虧，單獨出具個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)的利潤表、費用明細表及報告。
第二十七條
保險公司應(yīng)按照費用分攤的相關(guān)監(jiān)管規(guī)定，合理認定費用歸屬對象，據(jù)實歸集和分攤，不得擠占其他業(yè)務(wù)的成本，不得把其他業(yè)務(wù)的成本分攤至個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)。
第二十八條
保險公司應(yīng)據(jù)實列支經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)所發(fā)生的銷售費用、管理費用及其他運營費用，不斷加強對費用的控制力度，切實提高費用管理水平，降低業(yè)務(wù)經(jīng)營成本。
第六章
信息系統(tǒng)管理
第二十九條
中國保監(jiān)會組織開發(fā)全行業(yè)統(tǒng)一的商業(yè)健康保險信息平臺，該平臺應(yīng)具有以下功能：
（一）支持個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)的承保、理賠、轉(zhuǎn)移等；
（二）可以向保險監(jiān)管部門報送相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)；
（三）支持稅務(wù)部門對保單的真實性及稅優(yōu)使用額度進行檢驗；
（四）可以為投保人提供自助式的保單信息及賬戶信息查詢服務(wù)；
（五）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他功能。
第三十條
保險公司應(yīng)加強對健康保險信息系統(tǒng)的管理和維護，建立并執(zhí)行嚴格的保密制度，嚴格用戶權(quán)限管理，切實保護被保險人信息安全。
第三十一條
保險公司應(yīng)加大對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的積累和分析。
第三十二條
保險公司應(yīng)按照保險監(jiān)管部門要求，按時上報個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營情況及相關(guān)的信息和數(shù)據(jù)。
第七章
信息披露
第三十三條
保險公司應(yīng)當按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定對個人稅優(yōu)健康保險經(jīng)營情況進行信息披露。
第三十四條
保險公司應(yīng)當定期向社會公眾公布個人稅優(yōu)健康保險的保障責任、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)承諾、咨詢投訴方式、理賠流程及聯(lián)系方式，切實維護好被保險人的合法權(quán)益，接受社會監(jiān)督。
第三十五條
保險公司應(yīng)當根據(jù)中國保監(jiān)會的要求公布個人稅優(yōu)健康保險萬能賬戶利息率。
第三十六條
保險公司提供的信息披露材料，應(yīng)當由總公司統(tǒng)一管理。保險公司須對所披露材料的真實性、完整性負責。
第八章
監(jiān)督管理
第三十七條
保險監(jiān)管部門對保險公司實行業(yè)務(wù)監(jiān)管。保險公司應(yīng)當按有關(guān)要求適時向商業(yè)健康保險信息平臺傳送相關(guān)信息。
第三十八條
個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營情況應(yīng)當接受當?shù)刎斦⒍悇?wù)、審計等政府部門和社會公眾的監(jiān)督，公開透明運行。
第三十九條
保險公司開展個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)存在違法違規(guī)行為的，保險監(jiān)管部門依《中華人民共和國保險法》及保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。
第四十條
保險公司依法解散、被依法撤銷、被依法宣告破產(chǎn)的，應(yīng)當根據(jù)《中華人民共和國保險法》及其他有關(guān)法律對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)進行清算。
第九章
附則
第四十一條
本辦法規(guī)定的重大行政處罰，是指保險公司受到下列行政處罰：
（一）單次罰款金額在150萬元人民幣以上（含150萬元）的；
（二）限制業(yè)務(wù)范圍的；
（三）責令停止接受新業(yè)務(wù)一年以上（含一年）的；
（四）責令停業(yè)整頓的；
（五）計劃單列市分公司或者省級分公司被吊銷業(yè)務(wù)許可證的；
（六）董事長、總經(jīng)理被撤銷任職資格或者行業(yè)禁入的；
（七）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他重大行政處罰。
第四十二條
商業(yè)健康保險信息平臺是指由中國保險信息技術(shù)管理有限責任公司負責開發(fā)的全行業(yè)統(tǒng)一的信息平臺。
第四十三條
非納稅人群購買稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品由保險公司自行決定。
第四十四條
本辦法由中國保監(jiān)會負責解釋。
第四十五條
本辦法自印發(fā)之日起施行。