亚洲欧美人精品高清_精品亚洲成a人在线观看_国产高清 日本在线观看国产-久久精品一区二区三区不卡-2021国产精品视频-亚洲精品成人久久久

中國保險監(jiān)督管理委員會||2016-10-09發(fā)布|2016-10-09實施|現(xiàn)行有效


第一章 總則
第一條
為促進城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）業(yè)務(wù)健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》等，制定本辦法。
第二條
本辦法所稱大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)，是指保險公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門協(xié)商建立動態(tài)風(fēng)險調(diào)節(jié)機制，采取合理方式，對大病保險經(jīng)營期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進行風(fēng)險調(diào)節(jié)，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。
如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機構(gòu)。
第三條
大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)應(yīng)遵循收支平衡、保本微利原則。
第二章 風(fēng)險調(diào)節(jié)情形
第四條
保險公司應(yīng)在與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門協(xié)商確定合理的大病保險賠付率、費用加利潤率基礎(chǔ)上，通過對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進行風(fēng)險調(diào)節(jié)，實現(xiàn)大病保險經(jīng)營收支平衡、保本微利。其中：
賠付率＝大病保險賠付/大病保險保費×100%
費用加利潤率＝（大病保險運營成本+合理利潤）/大病保險保費×100%
第五條
本辦法所稱超額結(jié)余是指保險公司支付大病保險賠付支出（含未決賠款準(zhǔn)備金）、扣除必要的營運成本和合理利潤以后的結(jié)余，即超額結(jié)余=大病保險保費-大病保險賠付支出-大病保險營運成本-合理利潤。
大病保險合作協(xié)議對超額結(jié)余認(rèn)定方法有特別約定的，按合作協(xié)議確定。
第六條
本辦法所稱政策性虧損是指因定價不準(zhǔn)確、基本醫(yī)保政策調(diào)整或其他政策性因素導(dǎo)致的大病保險虧損，包括：
（一）大病保險由招標(biāo)方單方定價，由于歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)缺失、定價假設(shè)與測算參數(shù)不準(zhǔn)確等原因?qū)е抡袠?biāo)定價偏低而引起的虧損。
（二）在執(zhí)行大病保險合作協(xié)議過程中，由于基本醫(yī)療保險政策、基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、大病保險合規(guī)藥品診療目錄及服務(wù)設(shè)施范圍等相關(guān)政策調(diào)整，導(dǎo)致大病保險賠付支出和運營成本增加而形成的虧損。
（三）在執(zhí)行大病保險合作協(xié)議中，出現(xiàn)地震、洪水等自然災(zāi)害或重大公共衛(wèi)生事件,造成大病保險賠付支出增加而形成的虧損。
（四）經(jīng)與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門協(xié)商認(rèn)定為政策性虧損的其他情況。
第三章 風(fēng)險調(diào)節(jié)機制設(shè)計
第七條
保險公司應(yīng)向當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門獲取當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)參數(shù)，包括近三年診療數(shù)據(jù)、基本醫(yī)保參保率、住院率、人均醫(yī)療費用增長情況等,并根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)參數(shù)合理設(shè)計風(fēng)險調(diào)節(jié)辦法。
第八條
保險公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門簽署的大病保險合作協(xié)議，應(yīng)明確風(fēng)險調(diào)節(jié)的啟動條件與調(diào)節(jié)實現(xiàn)方式。本辦法第七條所述歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)參數(shù)，應(yīng)作為合作協(xié)議正文或附件內(nèi)容予以明確。
第九條
保險公司應(yīng)密切關(guān)注和評估大病保險相關(guān)政策變化、定價假設(shè)與參數(shù)變化等對經(jīng)營結(jié)果的影響，并向投保人和當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局反饋相關(guān)情況。
第四章 風(fēng)險調(diào)節(jié)實現(xiàn)
第十條
大病保險每一保險期間結(jié)束后，保險公司應(yīng)根據(jù)大病保險實際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費用變化情況，依據(jù)大病保險合作協(xié)議與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門協(xié)商調(diào)整下一保險期間的保險責(zé)任、保險費率等，并對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進行風(fēng)險調(diào)節(jié)。
第十一條
大病保險每一保險期間結(jié)束后，經(jīng)保險公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門雙方確認(rèn)存在超額結(jié)余的，應(yīng)返還基本醫(yī)?；?，或按照政府相關(guān)部門和保險公司協(xié)商的其他方式處理。
第十二條
大病保險每一保險期間結(jié)束后，經(jīng)保險公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門雙方確認(rèn)存在政策性虧損的，由當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門給予保險公司政策性補貼或按照政府相關(guān)部門和保險公司協(xié)商的其他方式處理。
第十三條
保險公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門共同建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金的，大病保險合作期滿后，若風(fēng)險調(diào)節(jié)基金結(jié)余為正，結(jié)余部分應(yīng)返還基本醫(yī)保基金；若結(jié)余為負(fù)，由當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門給予保險公司政策性補貼。
第十四條
保險公司承辦大病保險出現(xiàn)超額結(jié)余向基本醫(yī)?；鸱颠€時，必須按照相關(guān)規(guī)定進行賬務(wù)處理，不得以虛開發(fā)票套取費用、減人退費等形式進行返還，不得將返還的結(jié)余資金轉(zhuǎn)入除基本醫(yī)保基金以外的其它賬戶。
第五章 附則
第十五條
本辦法自發(fā)布之日起施行，實施期限暫定為3年。