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中國保險監(jiān)督管理委員會|保監(jiān)廳函〔2006〕第314號|2006-11-02發(fā)布|2006-11-02實施|草案
保監(jiān)廳函〔2006〕第314號

保監(jiān)廳函[2006]第314號
各保監(jiān)局，各保險公司，中國保險行業(yè)協(xié)會，機關(guān)各部門：
為完善保險合同糾紛快速處理機制（以下簡稱“處理機制”），積極穩(wěn)妥推進試點工作，充分發(fā)揮處理機制及時解決保險糾紛、服務(wù)廣大消費者的作用，我會草擬了《關(guān)于建立保險合同糾紛快速處理機制的若干指導(dǎo)意見（草案）》?，F(xiàn)就此文件征求你們的意見，請于2006年11月15日前將書面意見反饋我會法規(guī)部。
聯(lián)系人：游海東
電話：010-66286290
傳真：010-66011873
郵箱：haidong-you@circ.gov.cn
中國保險監(jiān)督管理委員會
二○○六年十一月二日
中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于建立保險合同糾紛快速處理機制的若干指導(dǎo)意見（草案）
自去年4月上海、安徽和山東等省市作為保險合同糾紛快速處理機制（以下簡稱“處理機制”）試點地區(qū)以來，各地結(jié)合自身特點，因地制宜積極開展試點工作，積累了一些經(jīng)驗，取得了一定成效。為完善處理機制試點工作，保障其積極穩(wěn)妥推進，根據(jù)2006年全國保險工作會議以及《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》（國發(fā)[2006]23號）關(guān)于“建立保險糾紛快速處理機制”的指示精神，現(xiàn)就下一步試點工作提出如下指導(dǎo)意見：
一、
充分認(rèn)識建立處理機制的重要意義
建立處理機制，為投保人和被保險人提供合理便捷的糾紛解決渠道，及時有效地化解矛盾糾紛，既可維護投保人、被保險人的合法權(quán)益，又能降低保險消費者的索賠或投訴成本。這是保險業(yè)加強誠信建設(shè)、樹立良好形象的重要舉措，也是健全保險市場機制、促進行業(yè)健康發(fā)展的基礎(chǔ)工程。試點單位、各地區(qū)要充分認(rèn)識試點工作的重要意義，繼續(xù)深化試點，積累實踐經(jīng)驗，探索一些可普遍適用的運行規(guī)則，為今后向全國推廣作好基礎(chǔ)工作。
二、
處理機制應(yīng)遵循的基本原則
（一）
因地制宜，不斷推進。處理機制是司法程序之外的一種保險糾紛調(diào)解處理方式，各地可以根據(jù)實際情況，采用不同的具體實現(xiàn)模式。
由于上海、安徽和山東等省市的試點時間較短，覆蓋面不廣，案件數(shù)量較少，復(fù)雜多樣性不夠，目前尚不能有效檢驗處理機制在人員、經(jīng)費、政策、運行機制等方面的成熟程度和承受能力。因此，建立具有中國特色、符合保險業(yè)特點的處理機制是一個不斷探索、逐步完善的過程，既不要操之過急，又要穩(wěn)步推進。
（二）
積極倡導(dǎo)，自愿參與。誠信是保險業(yè)的生命線，處理機制是保險業(yè)誠信建設(shè)系統(tǒng)工程中非常重要的方面。我們倡導(dǎo)作為誠信建設(shè)主體的保險公司，從促進保險業(yè)穩(wěn)定持續(xù)健康快速發(fā)展的大局出發(fā)，積極參與處理機制。
鑒于各家保險公司在經(jīng)營思路、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品特色等方面存在較大差異，而處理機制尚處于探索階段，且其發(fā)揮效力的前提是處理結(jié)果對保險公司有一定約束力；因此，為了不影響企業(yè)經(jīng)營自主權(quán)，對保險公司是否參與處理機制應(yīng)堅持自愿原則。
三、
處理機制可采用的模式
建立處理機制，通過在保險行業(yè)協(xié)會成立調(diào)解處理機構(gòu)（以下簡稱“調(diào)處機構(gòu)”），由調(diào)解處理人員（以下簡稱“調(diào)處人員”）采用調(diào)解模式具體負(fù)責(zé)處理糾紛，符合當(dāng)前我國的現(xiàn)實國情和相關(guān)法律規(guī)定。調(diào)處機構(gòu)可以由省級保險行業(yè)協(xié)會成立，也可以根據(jù)需要由地市級保險行業(yè)協(xié)會成立，不按行政區(qū)劃層層設(shè)立。
調(diào)解模式是指由調(diào)處機構(gòu)主持，保險公司和消費者達(dá)成對雙方當(dāng)事人具有約束力的調(diào)解協(xié)議的運行模式。在這種模式下，調(diào)處機構(gòu)在調(diào)處保險合同糾紛時，既要遵循法律以及保險合同的約定，也要充分考慮對消費者利益的保護。調(diào)處機構(gòu)受理的糾紛，如果消費者拒絕接受調(diào)解意見或在簽署調(diào)解協(xié)議后反悔的，不影響其申請仲裁或提起訴訟。
四、
處理機制的適用范圍
為充分發(fā)揮處理機制的功能，處理機制受理案件的保險人一方應(yīng)為參與處理機制的保險公司。
鑒于保險合同具有較強的專業(yè)性，司法和訴訟成本較高，個人消費者與保險公司相比處于弱勢地位，為了充分保護個人消費者利益，公平、快速地解決保險合同糾紛，減少糾紛所產(chǎn)生的負(fù)面社會影響，處理機制受理案件的投保人、被保險人或者受益人一方應(yīng)為自然人，即個人消費者。
五、
處理機制受案的形式要件
為確保處理機制在程序方面不會與訴訟或仲裁產(chǎn)生沖突以及快速解決糾紛的需要，處理機制受理的案件還應(yīng)當(dāng)符合以下條件：一是事實清楚，情節(jié)簡單，適宜快速處理的；二是當(dāng)事保險公司對保險合同糾紛有明確處理意見，而投保人、被保險人或者受益人不接受；三是糾紛經(jīng)當(dāng)事保險公司處理后6個月以內(nèi)的；四是不涉及第三方的利益以及保險精算標(biāo)準(zhǔn)及生命表等問題；五是未曾申請仲裁或提起訴訟；六是糾紛所涉金額不超過人民幣50萬元（具體金額各地可自行確定）。
六、
處理機制的工作程序
為保證處理機制的公平、公正和透明，提高調(diào)處工作的社會公信力，調(diào)處機構(gòu)調(diào)處人員的組成應(yīng)相對廣泛，調(diào)處人員應(yīng)當(dāng)品行良好，為人正派，熱心調(diào)處工作，具有一定保險或法律知識、具有較好的政策水平和文化水平。調(diào)處過程中，如果保險公司與案件處理結(jié)果有利害關(guān)系，作為具體涉案保險公司工作人員的調(diào)處人員應(yīng)當(dāng)回避；其他情形調(diào)處人員的回避，參照有關(guān)法官回避的法律規(guī)定執(zhí)行。
試點地區(qū)應(yīng)根據(jù)本指導(dǎo)意見制定具體程序，調(diào)處工作的受理、立案、審理期限、送達(dá)等由各地根據(jù)實際情況確定。調(diào)處工作應(yīng)當(dāng)自立案之日起30日內(nèi)結(jié)案，經(jīng)爭議各方同意，可以適當(dāng)延長，但最長不得超過60日。
經(jīng)調(diào)處機構(gòu)主持調(diào)解達(dá)成的調(diào)解協(xié)議，保險公司應(yīng)當(dāng)遵照執(zhí)行，不履行的，調(diào)處機構(gòu)可督促其履行。對于因保險公司不履行調(diào)解協(xié)議而引起的仲裁或訴訟案件，調(diào)處機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合仲裁機構(gòu)或人民法院對該案件的裁判工作。
各地可根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r，為調(diào)處人員因參加調(diào)處活動提供一定補貼。調(diào)處過程中發(fā)生的費用（如調(diào)處人員因調(diào)處活動而發(fā)生的費用，包括調(diào)查費、差旅費和鑒定費等）不得向消費者收取。
七、
處理機制的信息反饋
為強化保險業(yè)誠信建設(shè)，統(tǒng)一行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)本兼治解決保險合同糾紛進行有益探索，調(diào)處機構(gòu)根據(jù)保險合同糾紛中反映出的傾向性或普遍性問題，可以通過發(fā)出建議書等形式，提請有關(guān)公司在承保方案、保單措辭、合同條款和行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等方面加以改進；并可向監(jiān)管部門提交報告，以利于監(jiān)管部門建立、完善相關(guān)監(jiān)管規(guī)章制度，從而從根本上提高處理機制的效率。
調(diào)處過程中，調(diào)處人員發(fā)現(xiàn)保險公司有違法違規(guī)的，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)情況向調(diào)處機構(gòu)報告，由調(diào)處機構(gòu)將有關(guān)違法違紀(jì)材料移送監(jiān)管部門。
八、
建立長效工作機制
加強對調(diào)處人員的培訓(xùn)，增強其調(diào)處技能，以實現(xiàn)法律效果和社會效果的統(tǒng)一。為保障調(diào)處工作的獨立、公正，并進一步拓展工作，可多角度、多渠道考慮經(jīng)費問題，爭取相應(yīng)的經(jīng)費支持。通過各種新聞媒體加強對處理機制的宣傳，提升處理機制的社會公信力。加強與政府有關(guān)部門的聯(lián)系、溝通，協(xié)調(diào)相關(guān)政策，取得相應(yīng)幫助、支持。探索建立將保險公司是否參與處理機制以及履行調(diào)解協(xié)議情況與行政許可相聯(lián)系的機制，以保障處理機制的順利運行。