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似乎所有的臨床醫(yī)生都采取了某種形式的慢性病管理策略，讓病人在就診期間參與進(jìn)來(lái)，旨在消除慢性病的負(fù)面影響。但是，盡管慢性病護(hù)理管理普遍需要，但對(duì)于某些醫(yī)療服務(wù)提供者來(lái)說(shuō)，這一壯舉仍然比其他提供者更加困難。

例如，個(gè)體醫(yī)生，盡管他的慢性病患者數(shù)量可能與一個(gè)更大的初級(jí)保健診所一樣多，但他可能缺乏獨(dú)自進(jìn)行全面慢性病管理的人員。

但在基于價(jià)值的護(hù)理模式（如問(wèn)責(zé)護(hù)理組織（ACO））時(shí)代，高質(zhì)量慢性病管理的必要性仍然存在。無(wú)論實(shí)踐多么小，醫(yī)生都需要讓患者在訪問(wèn)之間保持參與，以實(shí)現(xiàn)最佳結(jié)果 - 并獲得最佳報(bào)銷。

對(duì)于擁有位于新澤西州Westfield醫(yī)療協(xié)會(huì)的醫(yī)學(xué)博士Peter Weigel來(lái)說(shuō)，解決方案很簡(jiǎn)單：讓別人做慢性病治療。

“我本人試圖獨(dú)自進(jìn)行慢性病護(hù)理管理，但這不是我能做到的事情，”他在接受PatientEngagementHIT.com采訪時(shí)解釋道。

這種慢性疾病管理的“外包”并不意味著Weigel不與他的病人互動(dòng)或參與。相反，他使用遠(yuǎn)程慢性病管理服務(wù)來(lái)補(bǔ)充他多年來(lái)的工作。這項(xiàng)由Wellbox提供的服務(wù)，幫助Weigel為符合條件的醫(yī)療保險(xiǎn)人群記錄慢性疾病管理。

該計(jì)劃的工作方式如下：Weigel以典型的三個(gè)月或四個(gè)月的間隔與他的慢性病患者會(huì)面并記錄他們進(jìn)入EHR的進(jìn)展。在就診期間，遠(yuǎn)程護(hù)士或執(zhí)業(yè)護(hù)士會(huì)給患者打電話并提供患者教育，跟蹤藥物依從性，討論預(yù)防性篩查的重要性和監(jiān)測(cè)其遵守情況，以及其他關(guān)鍵的慢性病護(hù)理管理接觸點(diǎn)。

從那里，遠(yuǎn)程提供者記錄患者數(shù)據(jù)，以便Weigel在自己看病人之前進(jìn)行檢查。通過(guò)health IT互操作性的強(qiáng)大功能，遠(yuǎn)程提供者能夠在Weigel自己的EHR中進(jìn)行文檔記錄，從而在提供者之間實(shí)現(xiàn)高水平的數(shù)字護(hù)理協(xié)調(diào)。

Weigel承認(rèn)，與第三方和遠(yuǎn)程慢性病護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)合作并非易事。并非所有提供者都對(duì)這種新的慢性病護(hù)理管理方法感到滿意。畢竟，有些醫(yī)療服務(wù)提供者很難讓他們的病人看到自己執(zhí)業(yè)的其他成員，更不用說(shuō)外包或遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提供者了。

“與護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員保持一定程度的信任非常重要，”Weigel說(shuō)?！澳阆Ｍ麄兡軌蛱峁┠阕约禾峁┑耐瑯拥恼疹櫋Ｎ蚁胍粋€(gè)服務(wù)，我閱讀筆記和筆記聽(tīng)起來(lái)就像來(lái)自我辦公室的東西，我很樂(lè)意在圖表中看到。”

如果Weigel審查了沒(méi)有說(shuō)明任何實(shí)質(zhì)內(nèi)容的筆記，沒(méi)有遵守他自己的慢性病護(hù)理管理優(yōu)先事項(xiàng)，或者有與拼寫或語(yǔ)法有關(guān)的粗心錯(cuò)誤，那么建立信任就很難了。

然而，就目前的情況來(lái)看，當(dāng)涉及到患者的參與和護(hù)理時(shí)，Weigel和遠(yuǎn)程慢性護(hù)理管理提供者是一致的。在Weigel從這個(gè)“外包”的團(tuán)隊(duì)中看到了持續(xù)的高質(zhì)量的護(hù)理之后，他建立了一個(gè)無(wú)縫的信任水平。

“這些筆記中包含很多有用的信息，包括我基本上會(huì)告訴病人的內(nèi)容，”他解釋說(shuō)?！斑@包括鍛煉，減肥，堅(jiān)持使用藥物，確保在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候看到你的?？漆t(yī)生，確保你得到預(yù)防性治療，結(jié)腸鏡檢查，乳房X光檢查，PSA檢測(cè)，以及其他類似的事情。”

看到患者健康狀況的改善也有助于Weigel與遠(yuǎn)程護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員建立信任。有趣的是，自2015年開(kāi)始他的項(xiàng)目以來(lái)，Weigel已經(jīng)看到患者住院率下降，這是良好的慢性病護(hù)理管理計(jì)劃的標(biāo)志。

“從2015年之前看我的醫(yī)院人口調(diào)查，現(xiàn)在，我的住院人數(shù)減少了，這在很大程度上歸功于慢性病護(hù)理管理和后續(xù)護(hù)理，”Weigel說(shuō)?！叭绻霈F(xiàn)問(wèn)題，慢性病護(hù)理協(xié)調(diào)員會(huì)給我的辦公室打電話或給我發(fā)電子郵件，然后說(shuō)：“瓊斯太太遇到了這個(gè)問(wèn)題。我想你需要聯(lián)系她?！?

同樣，這只是另一種程度的關(guān)懷。這是聯(lián)系病人的另一個(gè)接觸點(diǎn)，所以每次去診所或聯(lián)系病人之間的時(shí)間更短?！彼f(shuō)。

需要明確的是，Weigel仍然是護(hù)理團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者，并且仍然在慢性病護(hù)理管理方面發(fā)揮著重要作用，他重申道。

“我仍然定期看病人，每三個(gè)月或四個(gè)月，”他指出?！斑@只是額外的接觸點(diǎn)。慢性疾病的患者或任何患者確實(shí)參與了醫(yī)療保健系統(tǒng)及其提供者，他們就越有可能遵守治療計(jì)劃?！?

Weigel預(yù)測(cè)，慢性病護(hù)理管理仍將成為未來(lái)醫(yī)療保健的重要組成部分。醫(yī)療保健專業(yè)人士可以用不同的名稱來(lái)稱呼它，或?qū)⑵淙M(jìn)另一種支付模式中，但只要該行業(yè)推行基于價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)，慢性病管理就必不可少。

對(duì)于那些獨(dú)自從事護(hù)理工作的提供者來(lái)說(shuō)，建立一個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員的網(wǎng)絡(luò)將是至關(guān)重要的。對(duì)于Weigel來(lái)說(shuō)，外包這些服務(wù)是他成功的關(guān)鍵。

作為一名獨(dú)立從業(yè)者，慢性病護(hù)理管理增加了一項(xiàng)原本不可能的工作量。隨著更好的患者參與慢性病護(hù)理管理的呼聲越來(lái)越高，較小的醫(yī)療服務(wù)提供者可能會(huì)考慮采用其他策略向患者提供此類服務(wù)。