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2月9日星期五，特朗普總統(tǒng)簽署了2018年的兩黨預(yù)算法案（“2018年法案”），成為法律。除其他外，2018年法令修改了2015年醫(yī)療保險和2015年CHIP重新授權(quán)法案（“MACRA”），修訂了“可負擔(dān)醫(yī)療法”（“ACA”）的一些條款，并為各種聯(lián)邦醫(yī)療保健計劃提供資金。此次注意到詳細列出了醫(yī)療保健行業(yè)利益相關(guān)者最重要的一些條款。

MACRA基于優(yōu)異獎勵的支付系統(tǒng)（“MIPS”）和醫(yī)師費用計劃的變化

2015年，MACRA簽署成為法律，結(jié)束了年度“文件修復(fù)”。MACRA采用了雙軌質(zhì)量支付計劃，取代了制定Medicare B部分醫(yī)師費用計劃的困擾可持續(xù)增長率公式。MACRA的其中一條軌道建立了所謂的高級替代支付模式，即“APM”。這一點在2018年法案中沒有變化。2018年法案的變化集中在所謂的基于優(yōu)點的獎勵支付系統(tǒng)，或稱為“MIPS”，即“MACRA”下的“默認”軌道。MIPS根據(jù)四個領(lǐng)域的績效（質(zhì)量，推進護理信息，改進活動和成本）對參與臨床醫(yī)生進行評分。根據(jù)MACRA，參加臨床醫(yī)生的醫(yī)保B部分報銷將根據(jù)這四個類別的加權(quán)分數(shù)進行調(diào)整。2018年法案改變了MIPS中的得分和權(quán)重。除了對MIPS進行更改之外，2018年法案還減少了MACRA為醫(yī)師費用計劃制定的每年增加額。具體而言，2018年法案規(guī)定：

CMS靈活性降低成本域的權(quán)重。MACRA最初計劃在第一年忽略其成本，到2021年將其性能指數(shù)的30％考慮在內(nèi).2018年法令規(guī)定CMS有權(quán)酌情確定MIPS第2年到第5年的成本領(lǐng)域權(quán)重，前提是CMS保持在10％-30％的范圍內(nèi)?？梢韵胂螅?021年，成本領(lǐng)域可能會保持在10％的低水平。這種變化響應(yīng)了利益相關(guān)方的擔(dān)憂，即成本領(lǐng)域依賴于有問題的數(shù)據(jù)和有缺陷的方法論，并且該領(lǐng)域需要CMS進行額外的審查和改動， MIPS評分。

從MIPS成本域和MIPS資格確定中消除B部分藥品和其他單獨計費項目。2018年法案不包括單獨計費的項目 - 包括醫(yī)療保險B部分藥品 - 從相關(guān)的MIPS計算中，因此從MIPS支付調(diào)整中排除。由于藥物和其他單獨記賬的物品可能是成本的重要推動因素，因此這一變化將對醫(yī)療保險B部分用于昂貴藥物的臨床醫(yī)生產(chǎn)生重大影響，而其成本得分每年可能因藥物量而異。2018年法案也不包括確定臨床醫(yī)生是否滿足參與MIPS所需的90,000美元Medicare B部分賬單索賠的門檻。因此，使用許多和/或昂貴的B部分藥物或其他單獨計費項目的小規(guī)模實踐可能會發(fā)現(xiàn)，他們免于參與MIPS。

性能閾值實施速度較慢。MIPS的一個特點是提供商必須超過的“性能門檻”，以避免支付減少。對于2019年，門檻將被設(shè)定為平均MIPS評分 - 這意味著大約一半的臨床醫(yī)生將低于閾值，并且將受到Medicare B部分支付減少的約束。“2018年法案”規(guī)定，CMS可以自行決定逐步增加績效門檻值，直到2022年門檻值必須設(shè)定為平均MIPS評分，從而限制至少2022年將減少支付費用的臨床醫(yī)生人數(shù)。2018年門檻值目前定為15分.CMS尚未確定2019年至2021年點值的逐漸增加。相反，鑒于MIPS必須與預(yù)算無關(guān)，減少基本醫(yī)師費用更新。到2019年，MACRA每年為醫(yī)療保險B部分醫(yī)師收費計劃每年增加0.5％的增長.2018年法令將2019年的這一增長率降至0.25％。這可能是上述變化的結(jié)果，MACRA和MIPS特別通過減少對低績效臨床醫(yī)師的付款來資助年度費用調(diào)整表。通過擺脫MACRA的特點，可能會使低績效醫(yī)生的醫(yī)療費用降低，2018年法案限制了醫(yī)療保險公司為MACRA制定的一般費用計劃增加提供資金的能力。

利益相關(guān)者對MACRA的變化似乎很受歡迎，這反映了國會對一般關(guān)于MACRA復(fù)雜性的擔(dān)憂以及MIPS具體的回應(yīng)。然而，還有待觀察的是，這標志著未來努力的重新塑造和減少MACRA計劃的開始。2017年，特朗普政府進行了監(jiān)管改革，減少了參與MIPS所需的臨床醫(yī)生人數(shù)。此外，在2018年初，向國會提供醫(yī)療保險政策建議的醫(yī)療支付咨詢委員會投票決定完全取消MIPS。這些變化和根據(jù)2018年法案通過的變化可能預(yù)示未來幾年MACRA的進一步變化。

其他聯(lián)邦衛(wèi)生保健計劃變更

除了對MACRA的更改外，該法還修訂了ACA的一些條款，擴大了兒童健康保險計劃（“CHIP”）的覆蓋范圍，并對醫(yī)療保健計劃和報銷提供了其他變更。具體而言，該法案：

加速減少醫(yī)療保險D部分“甜甜圈孔”覆蓋率差距。Medicare D部分的“甜甜圈洞”要求參與者支付超過3,750美元的年度藥物支出中較大的自付份額，直到實付費用達到5,000美元，此時全面恢復(fù)覆蓋。2011年，醫(yī)療保險D部分藥品計劃和藥品制造商開始分享一部分納入醫(yī)療保險費用中的藥品費用。從2019年開始，2018年法案要求制造商在覆蓋率差距中為參與者提供更大的處方藥折扣（70％），因此，與D部分覆蓋面（5％）相結(jié)合時，參與者的成本分擔(dān)責(zé)任為25％。之前，參與者的成本分擔(dān)責(zé)任計劃在2019年降至30％，到2020年降至25％。2018年法案還改變了每個締約方承擔(dān)的成本，實質(zhì)上增加了制造商的負擔(dān)并減輕了計劃負擔(dān)。

延遲兩年減少償還不成比例的股份醫(yī)院（“DSH”）。ACA預(yù)計DSH償還額將減少，這可能會由于越來越多的被保險個人的償付增加而抵消。國會已經(jīng)反復(fù)推遲這些削減，因為確定增加的報銷并沒有抵消預(yù)期的削減，以及各州沒有按照ACA最初的設(shè)想擴大醫(yī)療補助的資格。2018年的法案延遲了兩年。

擴大醫(yī)療保險優(yōu)勢患者的遠程醫(yī)療保險范圍。2018年法案允許Medicare Advantage計劃從2020年開始提供遠程醫(yī)療福利，如遠程監(jiān)護和藥物治療管理，作為基本計劃福利。這將允許登記人在遠程保健咨詢中支付與面對面訪問相同的費用，這將大大降低目前的費用分攤義務(wù)，遠程醫(yī)療服務(wù)被視為更昂貴的“補充”利益。

為兒童健康保險計劃（“CHIP”）增加了四年的資助延期。連同提供六年CHIP資金的1月份支出法案，CHIP現(xiàn)在已經(jīng)有10年的資金投入。2018年法案還將社區(qū)衛(wèi)生中心的資金延長兩年。

取消獨立支付咨詢委員會（“IPAB”）。ACA授權(quán)創(chuàng)建IPAB，其目的是檢查醫(yī)療保險費用的上漲。如果醫(yī)療保險支出增長速度超過某些基準，IPAB的目的是推薦實施具體的成本節(jié)約措施。IPAB從未被利用，其15個席位中沒有一個被填補，因為支出增長低于目標增長率。但是，IPAB的取消現(xiàn)在取消了一個咨詢委員會，該委員會可能已經(jīng)確定并建議，如果醫(yī)療保險費用在未來上漲，醫(yī)療保險費用將減少。

結(jié)論

通過允許CMS靈活設(shè)置績效評分權(quán)重和閾值，2018年法案減少了MACRA計劃的直接影響。連同2017年特朗普政府的監(jiān)管變化，該法案標志著對新MACRA的有意義的改變，至少提出了一些關(guān)于MACRA復(fù)雜框架進一步變化的問題。