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原告XX公司于 2015 年 1 月 27 日向被告 XX 保險(xiǎn)公司購(gòu)買團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，支付保費(fèi) 49800 元，保險(xiǎn)期限自 2015 年 1 月 27 日 0 時(shí)起至 2016 年 1 月 26 日 24 時(shí)止，團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)每人保額 60 萬(wàn)元等。后因公司人員變更，原告申請(qǐng)將尾號(hào) 006 號(hào)保險(xiǎn)單中的六個(gè)被保險(xiǎn)人進(jìn)行替換，包含將李偉變更為雷X正，但被告出具的批單未完成該替換。2015 年 12 月 28 日，原告員工雷X正在貴陽(yáng)市白云區(qū)健身中心工地項(xiàng)目塔吊施工作業(yè)時(shí)摔下死亡。原告與死者家屬達(dá)成和解并賠付 74 萬(wàn)元，案外人保險(xiǎn)公司已賠付 60 萬(wàn)元，原告就剩余 14 萬(wàn)元向被告索賠未果訴至法院，庭審中原告申請(qǐng)證人劉某出庭作證，劉某稱按原告申請(qǐng)材料填寫變更信息上交公司，被告漏批一人且自己不知曉公司內(nèi)部替換人員不超過(guò) 20%的規(guī)定。

被告 XX 保險(xiǎn)公司做出拒賠的決定，主要依據(jù)的是其公司內(nèi)部所制定的一項(xiàng)關(guān)于團(tuán)體保險(xiǎn)作業(yè)的特定規(guī)定。該規(guī)定明確指出，在團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)里，被保險(xiǎn)人的替換率不得超過(guò)投保人數(shù)的 20%。保險(xiǎn)公司方面稱，原告此次所提出的變更被保險(xiǎn)人的操作，其所涉及的人數(shù)已然超出了這一規(guī)定所限定的比例，故而不符合保險(xiǎn)合同當(dāng)中對(duì)于變更事項(xiàng)的要求。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，在公司內(nèi)部體系中，已經(jīng)專門組織了員工培訓(xùn)活動(dòng)，其核心目的便是要求員工能夠全面、深入地了解與掌握這一相關(guān)規(guī)定。盡管公司目前無(wú)法確定經(jīng)辦此次業(yè)務(wù)的員工劉某是否有參加這一培訓(xùn)，但他們認(rèn)為，無(wú)論劉某是否知曉這一規(guī)定，都應(yīng)歸結(jié)為其個(gè)人層面的原因。因?yàn)楣疽呀?jīng)正式確立了這樣的規(guī)則，那么只要原告的變更申請(qǐng)超出了規(guī)定范圍，就不應(yīng)當(dāng)?shù)玫秸J(rèn)可。所以，在雷X正未能夠被成功變更為被保險(xiǎn)人的實(shí)際情況下，保險(xiǎn)公司依據(jù)上述理由，堅(jiān)決地拒絕承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，從而引發(fā)了此次原被告之間關(guān)于保險(xiǎn)理賠的激烈爭(zhēng)議與法律糾紛。

法院確認(rèn)原被告之間保險(xiǎn)合同關(guān)系及團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)每人保額 60 萬(wàn)元，原告賠付死者家屬 74 萬(wàn)元的事實(shí)。本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為被告內(nèi)部替換率規(guī)定能否對(duì)抗原告。法院認(rèn)為，證人劉某作為被告原員工及涉案保單經(jīng)辦人稱不知該規(guī)定且未向原告履行說(shuō)明義務(wù)，原告第二次變更保單中五個(gè)被保險(xiǎn)人的行為不能推斷其知曉該規(guī)定。且被告未能舉證證實(shí)已將變更批單交付給原告以及原告知曉雷X正未被列入被保險(xiǎn)人名單，被告作為格式合同提供方，未能舉證證明已履行說(shuō)明義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能后果，其內(nèi)部規(guī)定不能對(duì)抗原告，因被告原因致雷X正未列入被保險(xiǎn)人名單使原告無(wú)法獲賠，被告應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，故支持原告要求被告支付 14 萬(wàn)元保險(xiǎn)賠償金的訴請(qǐng)。

在本案例中，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)公司內(nèi)部規(guī)定的效力及說(shuō)明義務(wù)履行問題。保險(xiǎn)公司雖有替換率規(guī)定，但未有效告知投保人，該規(guī)定不能約束原告。根據(jù)保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)格式條款中的免責(zé)等重要內(nèi)容有明確說(shuō)明義務(wù)，未履行則相關(guān)條款不生效。本案中被告舉證不能，應(yīng)承擔(dān)不利后果。這警示保險(xiǎn)公司在制定內(nèi)部規(guī)則并影響保險(xiǎn)合同履行時(shí)，務(wù)必向投保人充分說(shuō)明，否則可能面臨賠付風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于投保人而言，在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦理過(guò)程中應(yīng)盡量留存相關(guān)證據(jù)，如申請(qǐng)變更材料的提交憑證等，以保障自身權(quán)益在糾紛發(fā)生時(shí)能得到有效維護(hù)。