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一、前言

近年來，猝死事件的發(fā)生率令人震驚，數(shù)據(jù)顯示，中國每年約有50萬人在醫(yī)院外猝死，平均每天約1369人。特別是35歲以上的人群，冠心病已成為猝死的主要原因；而在年輕人中，猝死多與遺傳性心臟病有關(guān)，不健康生活方式，如經(jīng)常熬夜、飲食不規(guī)律、嗜煙好酒，則進(jìn)一步增加了猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

心臟驟停也是猝死的主要表現(xiàn)之一，根據(jù)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診科團(tuán)隊(duì)院外心臟驟停隊(duì)列研究（BASIC-OHCA）數(shù)據(jù)推算，我國每年心跳驟停發(fā)病人數(shù)約為103萬人。中國心臟驟?；颊咧衅骄挲g約為68歲，從抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)情況看，只有1733人在搶救后能夠恢復(fù)自主循環(huán)，占比不到6%；僅有330人存活到出院，占比稍大于1%。心臟驟停發(fā)病率如此之高，而存活率極低，亟需公眾關(guān)注和應(yīng)對。

猝死不僅帶來家庭的悲痛，還常常引發(fā)保險(xiǎn)理賠糾紛：保險(xiǎn)公司普遍將猝死排除在意外險(xiǎn)的賠付范圍之外，這是否合理？猝死究竟是一種疾病，還是一種死亡的表現(xiàn)形式？如果猝死無法確認(rèn)死因，保險(xiǎn)公司是否有權(quán)拒絕賠付？本文將結(jié)合保險(xiǎn)條款、醫(yī)學(xué)定義和相關(guān)判例，深入解析猝死引發(fā)的保險(xiǎn)賠付爭議。

二、疾病定義

世界衛(wèi)生組織（WHO）對猝死的定義是：“平時(shí)身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時(shí)間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡即為猝死”。在臨床上，猝死包括病理性猝死和非病理性猝死（外部原因）兩種類型。

病理性猝死是因疾病直接引發(fā)的死亡，如冠心?。环遣±硇遭绖t可能由外部因素（如過度勞累）引發(fā)，不一定涉及明確的疾病病因。導(dǎo)致猝死的原因，可能是疾病，也可能是非疾病，如精神、心理、冷熱刺激、過度疲勞、暴飲暴食等因素。猝死不是死亡的原因，而是死亡的表現(xiàn)形式，因此不能將猝死簡單等同于疾病死亡。從病理類型上，猝死可分為心源性猝死和非心源性猝死。前者是因心臟原因突然死亡，在臨床上占全部猝死患者的80%左右。

基于此，猝死只是一種死亡的表現(xiàn)方式，猝死并不能直接認(rèn)定為疾病死亡。那么非病理性猝死是否符合保險(xiǎn)中意外傷害的內(nèi)涵呢？

三、保單規(guī)定現(xiàn)狀

1.保單現(xiàn)狀

我們選取兩家保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)條款進(jìn)行分析，在責(zé)任免除條款內(nèi)，兩家保險(xiǎn)公司都將猝死作為責(zé)任免除事項(xiàng)。

同時(shí)在條款釋義里面，猝死定義為：指表面健康的人因潛在疾病、機(jī)能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后24 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的非暴力性突然死亡。猝死的認(rèn)定以醫(yī)院的診斷和公安部門的鑒定為準(zhǔn)。

但是兩家保司關(guān)于意外傷害的釋義略顯不同，其中一家保險(xiǎn)公司意外傷害釋義為：指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接原因致使身體受到的傷害。

而互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司意外傷害釋義為：指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。自然死亡、疾病身故、猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司在意外傷害定義內(nèi)明確載明猝死不屬于意外傷害。

但是上述兩份條款未對病理性及非病理性猝死進(jìn)行詳細(xì)說明。事實(shí)上，關(guān)于這一問題早在2004年5月14日，原保監(jiān)會就作出的《關(guān)于印發(fā)人身保險(xiǎn)條款存在問題示例的通知》第24條內(nèi)容明確指出“對“意外傷害”的釋義為“指遭受外來的、非本意的、突然(突發(fā))的、非疾病的使身體受到傷害的客觀條件”，未將被保險(xiǎn)人因“非病理性猝死”包括在內(nèi)，而除外責(zé)任也不包括該項(xiàng)內(nèi)容。被保險(xiǎn)人發(fā)生非病理性猝死后，保險(xiǎn)公司往往拒賠，從而引發(fā)糾紛?！?/span>

上述問題的提出已距今20年，保險(xiǎn)合同仍對于“非病理性猝死”是否納入責(zé)任范圍解釋不清，同時(shí)也未將“非病理性猝死”明確納入免責(zé)條款，從而引發(fā)糾紛。而這糾紛常常就發(fā)生在被保險(xiǎn)人突然身故，死因無法查明的案件中，下面，我們結(jié)合幾個(gè)案件做相關(guān)分析。

三、猝死理賠爭議的判決概覽

（一）法院支持猝死屬于免責(zé)條款類型

1.案例一：被保險(xiǎn)人身故前有多次既往癥（心血管類疾病）就診記錄，死因?yàn)樾脑葱遭老底陨砑膊?，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任賠付范圍。

一審法院認(rèn)為，根據(jù)被告提供的被保險(xiǎn)人生前多次醫(yī)院診斷記錄、居民死亡醫(yī)學(xué)證明、村委會證明以及阿某的陳述等證據(jù)綜合判斷，卡某的死亡原因系突發(fā)疾病死亡，而非因意外傷害死亡。

二審法院認(rèn)為，投保人卡某在此前住院時(shí)已經(jīng)有心絞痛等疾病，因突發(fā)疾病死亡不屬于意外身故死亡亦不屬于投保人簽訂保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)范疇?？成砉试蚴切脑葱遭劳?，系因自身疾病身故，駁回上訴請求，維持一審判決?！疽粚彛海?024）新2924民初1466號、終審：（2024）新29民終1486號）】

（二）法院不支持猝死屬于免責(zé)情形

1.案例二：保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后未及時(shí)要求尸檢，責(zé)任由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，法院認(rèn)為猝死不排除意外可能，判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任。

法院認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定，意外傷害需滿足“遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接導(dǎo)致身體受到的傷害”的條件，而猝死則被定義為“由潛在疾病、身體機(jī)能障礙或其他非外來性原因?qū)е碌?、在出現(xiàn)急性癥狀后發(fā)生的突然死亡”。經(jīng)審查，《院前急救病歷》已初步診斷為猝死，且建議尸體解剖明確死因，這表明在沒有尸檢結(jié)果的情況下，無法排除猝死這一非意外傷害的可能。

根據(jù)本案查證，被上訴人已及時(shí)向上訴人某某公司報(bào)案，但上訴人某某公司在接到被上訴人的報(bào)案后，上訴人某某公司的工作人員或者電話受理的部門，并未明確告知被上訴人需待尸檢后才能確定理賠事宜，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，投保人、被保險(xiǎn)人或受益人在保險(xiǎn)事故發(fā)生后有提供相關(guān)證明和資料的義務(wù)，當(dāng)這些材料不完整導(dǎo)致保險(xiǎn)事故性質(zhì)無法確定時(shí)，保險(xiǎn)人可不承擔(dān)賠償責(zé)任。故未能提供充分證據(jù)排除猝死這一非意外傷害的死因，是在保險(xiǎn)人未明確要求不得火化前，家屬自行火化，使得死因無法查實(shí)，該責(zé)任應(yīng)由上訴人某某公司承擔(dān)。

被上訴人在保險(xiǎn)事故發(fā)生后已履行了及時(shí)通知的法定義務(wù)，且火化行為系在保險(xiǎn)事故發(fā)生后的一般處理方式，無證據(jù)表明被上訴人存在故意破壞證據(jù)或阻礙查清事實(shí)的行為。上訴人某某公司未能有效利用報(bào)案后的合理時(shí)間采取必要措施，故保險(xiǎn)事故原因無法查清的責(zé)任應(yīng)由上訴人某某公司承擔(dān)。被保險(xiǎn)人死亡情形符合保險(xiǎn)合同約定的意外傷害責(zé)任范圍，上訴人某某公司提出其有權(quán)拒絕支付意外身故保險(xiǎn)金的上訴主張不能成立，本院予以駁回。【（2024）云01民終10925號】

2.案例三：猝死的死因不明，法院按比例賠付。法院依據(jù)司法解釋，因死因不明且無法確認(rèn)猝死是否屬免責(zé)情形，判決保險(xiǎn)公司按70%比例賠付。

桑x寬提供的證據(jù)只能證明桑x同死于猝死，但究竟屬于疾病導(dǎo)致猝死還是非疾病引發(fā)的猝死無法查清。綜上，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（三）》第二十五條之規(guī)定，被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定的，當(dāng)事人請求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。綜上所述，一審法院酌定xx財(cái)險(xiǎn)公司承擔(dān)意外傷害保險(xiǎn)金的70%賠付責(zé)任，即210,000元。【一審：（2022）豫0222民初3736號，終審：（2023）豫02民終386號】

3.案例四：保險(xiǎn)公司未對“意外事故”做明確說明，法院判決對保險(xiǎn)公司作不利解釋，認(rèn)為猝死屬于意外范疇。

法院認(rèn)為，雖因劉某某家屬拒絕配合導(dǎo)致未能進(jìn)行尸檢，但根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)不足以得出劉某某死亡系因自身疾病導(dǎo)致，而劉某某在身體健康入職的情況下，長時(shí)間存在加班、夜班等工作情況，其因工作原因?qū)е骡赖脑蛞嗖荒芘懦０干姹ｋU(xiǎn)及附加險(xiǎn)范圍中均明確包含了24小時(shí)內(nèi)的意外事故導(dǎo)致死亡產(chǎn)生的死亡賠償金，XX公司也實(shí)際向劉某某家屬支付了40萬元的賠償金，故XX公司主張保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)予支持。保險(xiǎn)公司主張劉某某的死亡不屬于意外事故導(dǎo)致，但保險(xiǎn)合同中對于意外事故的定義并未進(jìn)行明確，保險(xiǎn)公司也未舉證證明其已向投保人進(jìn)行提示說明，故關(guān)于意外事故的認(rèn)定應(yīng)對保險(xiǎn)公司作不利解釋，一審法院認(rèn)定案涉事故屬于保險(xiǎn)范圍，并無不當(dāng)。【（2024）蘇05民終9607號）】

4.案例五：被保險(xiǎn)人已完成初步舉證責(zé)任，保險(xiǎn)公司需證明死亡屬于合同免責(zé)范圍

法院認(rèn)為，某某保險(xiǎn)分公司以楊某的死亡原因?yàn)橐虿《且馔鉃橛?，上訴主張其不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。經(jīng)查，在楊某死亡后，楊某家屬及時(shí)向某某保險(xiǎn)分公司報(bào)案，在提供楊某是突然死亡，且死亡與楊某主觀意志無關(guān)的相關(guān)證據(jù)后，被保險(xiǎn)人家屬已盡到保險(xiǎn)事故通知義務(wù)，并已完成初步舉證責(zé)任。

但某某保險(xiǎn)分公司接到報(bào)案后，既未要求對楊某進(jìn)行尸檢，也未采取其他措施查明被保險(xiǎn)人楊某的死亡原因，沒有及時(shí)查勘并確定事故性質(zhì)，而徑行拒賠意外身故保險(xiǎn)金，不符合法律規(guī)定。本案所涉保險(xiǎn)為人身意外傷害保險(xiǎn)，在某某保險(xiǎn)分公司未提交充分證據(jù)證實(shí)楊某的死亡系因其自身疾病導(dǎo)致或其他非意外因素導(dǎo)致的情況下，一審法院依據(jù)在案證據(jù)認(rèn)定楊某的死亡屬于保險(xiǎn)合同中意外身故的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，判決某某保險(xiǎn)分公司承擔(dān)保險(xiǎn)金賠付責(zé)任，并無不當(dāng)，本院予以維持。【一審：（2024）豫0928民初4117號 、終審：（2024）豫09民終2403號】

四、爭議點(diǎn)分析

從上述幾份判決分析，猝死情況發(fā)生當(dāng)事人申請理賠后，保險(xiǎn)公司的策略通常會證明猝死屬于疾病不在保單賠償范圍。同時(shí)通過理賠調(diào)查，證明被保險(xiǎn)人存在既往癥、未做尸檢等問題拒賠。

但是對于被保人方如果已完成初步舉證責(zé)任后，那么保險(xiǎn)公司就需承擔(dān)進(jìn)一步的舉證責(zé)任以證明死亡屬于合同免責(zé)范圍。

五、破局點(diǎn)

1. 消費(fèi)者購買保險(xiǎn)時(shí)的注意事項(xiàng)

消費(fèi)者在購買意外保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)合同條款，尤其關(guān)注“責(zé)任免除”和“保險(xiǎn)責(zé)任”部分，明確猝死是否被納入保障范圍?？梢赃x擇附加猝死條款或急性病條款，增加保障強(qiáng)度。如有疑問或條款含糊，建議要求保險(xiǎn)公司提供書面解釋或錄音記錄，留存證據(jù)以備后續(xù)理賠糾紛使用。

2. 猝死發(fā)生后的緊急應(yīng)對

遇到猝死情形，應(yīng)第一時(shí)間向保險(xiǎn)公司報(bào)案并及時(shí)通知相關(guān)人員。與此同時(shí)，務(wù)必收集并保存相關(guān)材料，包括：病歷、急救記錄、死亡證明、居住證明等文件；特別是能證明被保險(xiǎn)人身體健康或生活狀態(tài)的文件，以說明其無長期病史或重大疾病史。

3. 醫(yī)療記錄的填寫注意事項(xiàng)

為避免出現(xiàn)與實(shí)際情況矛盾的描述，建議盡量讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)記錄搶救過程。如果涉及外部因素（如過勞、突發(fā)事件），應(yīng)在記錄中體現(xiàn)與猝死相關(guān)的可能誘因。

4. 應(yīng)對保險(xiǎn)公司拒賠的策略

若保險(xiǎn)公司以“猝死屬于疾病”為由拒賠，應(yīng)仔細(xì)審查合同條款，重點(diǎn)確認(rèn)其免責(zé)條款中是否明確排除猝死責(zé)任：若條款含糊或未明確說明責(zé)任范圍，可向保險(xiǎn)公司要求提供合同解釋依據(jù)，并記錄溝通過程。

若遇到復(fù)雜拒賠情況，可聯(lián)系專業(yè)人員協(xié)助整理證據(jù)材料，并制定進(jìn)一步的法律策略。

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