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保險(xiǎn)索賠律師何帆:學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)意外身亡,保險(xiǎn)公司以“實(shí)習(xí)不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)”拒賠怎么辦?

  • 2024年11月17日
  • 15:52
  • 來(lái)源:公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠何帆律師
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一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

馬某是貴州職業(yè)技術(shù)學(xué)院XX學(xué)院 2013 級(jí)學(xué)生。2016 年 3 月至 7 月,按學(xué)校教學(xué)計(jì)劃在浙江省溫嶺市實(shí)習(xí)。5 月 29 日下午 17 時(shí) 50 分,馬某乘坐鄒崇駕駛的浙 J×××**號(hào)二輪摩托車與林琦駕駛的浙 J×××**號(hào)小轎車在溫嶺市城××街道××路與××路交叉路口相撞,馬某重傷,后因傷勢(shì)過重于 2016 年 12 月 21 日經(jīng)搶救無(wú)效死亡,住院期間產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)等共 430172.96 元。事故經(jīng)溫嶺市公安局交通警察大隊(duì)認(rèn)定林X負(fù)主要責(zé)任,鄒X負(fù)次要責(zé)任,馬某無(wú)責(zé)。2014 年 9 月 1 日,貴州職業(yè)技術(shù)學(xué)院為馬某等人在 XX 保險(xiǎn)公司購(gòu)買了人身團(tuán)體保險(xiǎn),包括國(guó)壽學(xué)生兒童定期壽險(xiǎn)(A 款)保額 40000 元、國(guó)壽校園意外傷害保險(xiǎn)(2013 版)保額 200000 元、國(guó)壽附加學(xué)生兒童意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)(A 款)保額 2000 元、國(guó)壽附加學(xué)生兒童住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)(A 款)保額 25000 元,保險(xiǎn)期間為 2014 年 9 月 1 日至 2016 年 9 月 1 日,馬某支付保險(xiǎn)費(fèi) 50 元。馬某死亡后,其父母作為原告依據(jù)保險(xiǎn)合同向 XX 保險(xiǎn)公司主張支付保險(xiǎn)金遭拒,遂訴至法院。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由
首先,認(rèn)為馬某發(fā)生事故時(shí)雖在實(shí)習(xí)期間,但并非處于學(xué)校常規(guī)教學(xué)環(huán)境內(nèi),實(shí)習(xí)活動(dòng)具有一定特殊性,與保險(xiǎn)合同所約定的保障范圍存在差異,質(zhì)疑此次事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任明確涵蓋的情形。
其次,對(duì)于保險(xiǎn)條款中關(guān)于意外傷害的定義以及賠付條件,保險(xiǎn)公司認(rèn)為馬某的死亡原因及過程存在某些細(xì)節(jié)未能完全契合其嚴(yán)格的賠付標(biāo)準(zhǔn)界定。
再者,保險(xiǎn)公司或許會(huì)提出在事故發(fā)生后,原告方提供的理賠材料存在不完整或部分信息模糊不清的狀況,影響其準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與確定賠付金額,如對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)中某些項(xiàng)目的合理性與關(guān)聯(lián)性存疑,以及在事故責(zé)任認(rèn)定方面雖然交警已出具認(rèn)定書,但保險(xiǎn)公司內(nèi)部審核機(jī)制對(duì)事故的調(diào)查結(jié)果有不同解讀,存在其他可能影響賠付決策的因素未被充分考量等。
三、法院認(rèn)為

貴州職業(yè)技術(shù)學(xué)院與 XX 保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示且合法有效,各方應(yīng)依約履行義務(wù)。馬某作為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi),于學(xué)校安排的教學(xué)實(shí)習(xí)中發(fā)生交通事故意外死亡。依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第四十二條及《中華人民共和國(guó)繼承法》第十條第一款規(guī)定,在沒有指定受益人或受益人指定不明無(wú)法確定時(shí),保險(xiǎn)金作為遺產(chǎn)由保險(xiǎn)人依照繼承法規(guī)定給付。馬某的父母作為第一順序繼承人有權(quán)繼承保險(xiǎn)金。且保險(xiǎn)合同對(duì)各險(xiǎn)種賠付限額有約定,馬某已死亡且住院費(fèi)超險(xiǎn)種限額,故被告應(yīng)按合同約定全額支付保險(xiǎn)金,法院支持原告要求被告支付 267000 元保險(xiǎn)金的訴請(qǐng)。

四、何帆律師評(píng)析

在本案中,核心在于保險(xiǎn)合同的解釋與適用。保險(xiǎn)公司拒賠理由雖看似合理,但從整體案情及法律規(guī)定審視存在瑕疵。學(xué)校為學(xué)生購(gòu)買團(tuán)體保險(xiǎn),目的是保障學(xué)生在校期間及相關(guān)教學(xué)活動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)習(xí)作為教學(xué)計(jì)劃一部分,應(yīng)在保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)。法院依據(jù)保險(xiǎn)法和繼承法判決正確,維護(hù)了被保險(xiǎn)人繼承人權(quán)益。這警示保險(xiǎn)公司在擬定條款時(shí)應(yīng)更嚴(yán)謹(jǐn)清晰界定保障范圍,避免歧義。同時(shí)也提醒投保人在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)仔細(xì)研讀條款,明確權(quán)利義務(wù),一旦發(fā)生糾紛,可依據(jù)法律維護(hù)自身合法權(quán)益。

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