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保險理賠律師何帆：保險責(zé)任范圍的界定與費用合理性認定

2024年11月14日
11:40
來源：公眾號保險理賠何帆律師
作者：

一、案件簡要事實

文某于 2015 年 6 月 9 日購買了 XX 保險公司的《平安出境旅行緊急救援醫(yī)療保險單》，投保人與被保險人均為文某，身故保險金受益人為法定，保險期限自 2015 年 6 月 9 日 8 時至 2015 年 12 月 9 日 24 時，保險區(qū)域及類型為亞洲豪華型（單次旅行），涵蓋多種保險責(zé)任，如出境旅行救援醫(yī)療、遺體/骨灰轉(zhuǎn)運等。保險單蓋有 XX 保險公司七月業(yè)務(wù)專用章，文某繳納保費后，XX 保險公司貴州分公司出具發(fā)票，保單背面載有投保人/被保險人申明等內(nèi)容。2015 年 9 月 8 日，文某在印尼吉打邦因病去世。文某之子文某 2 前往印尼處理后事，產(chǎn)生包括交通、餐飲、尸體護理、火化等一系列費用，廣州市水電建設(shè)工程有限公司也墊付了部分遺體火化處理費。

二、保險公司拒賠理由

1. 對于部分費用的合理性存疑：如“租船將余灰撒入大海、撒花”一項費用欄空白，無法確定其實際產(chǎn)生及合理性；“棺材”費用未注明是采購還是租賃，難以確定其必要性與合理性；“恒溫運輸、儀式 + 祈禱耗材費用”及“遺體化妝”費用，保險公司認為可能存在不必要的情況，超出了正常的保險責(zé)任范圍。

2. 關(guān)于親屬前往處理后事費用，保險公司可能認為原告提供的費用憑證存在問題，或者部分費用不屬于合同約定的承擔(dān)范圍。對于親屬慰問探訪保險金，文某沒有住院治療過程，不符合保險條款中關(guān)于親屬慰問探訪保險金需經(jīng)授權(quán)醫(yī)生與主治醫(yī)生共同認定被保險人在境外預(yù)計住院時間超過八日的約定。針對翻譯費，保險合同未明確約定其屬于保險范圍，保險公司認為不應(yīng)予以賠付。保險公司稱部分費用應(yīng)由其指定的北京環(huán)球醫(yī)療救援有限責(zé)任公司承擔(dān)。

三、法院認為

1. 文某與 XX 保險公司貴州分公司簽訂的保險合同系雙方真實意思表示，合法有效，雙方均應(yīng)受保險單、保險條款約束。文某依約繳納保費，在保險期間于印尼去世屬于保險事故，遺體/骨灰轉(zhuǎn)運費用、親屬前往處理后事費用在承保范圍內(nèi)。經(jīng)核算，遺體/骨灰轉(zhuǎn)運費用折算人民幣為 223504.6 元，已實際產(chǎn)生，保險公司應(yīng)賠償。對于保險公司質(zhì)疑部分費用不合理，因“租船將余灰撒入大海、撒花”費用欄空白、“棺材”費用未注明采購或租賃情況，且文某遺體在印尼火化需遵循當(dāng)?shù)胤膳c風(fēng)俗習(xí)慣，“恒溫運輸、儀式 + 祈禱耗材費用”及“遺體化妝”費用不應(yīng)扣減。

2. 關(guān)于原告要求承擔(dān) 10%稅費，因未提供支付憑證及當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)證明費用產(chǎn)生，原告承擔(dān)舉證不利責(zé)任，法院不予支持。親屬前往處理后事費用已實際產(chǎn)生且超合同限額，保險公司按限額賠償 6500 元。由于文某無住院治療過程，不符合親屬慰問探訪保險金約定，法院對該訴請不予支持。因保險合同未約定翻譯費屬于保險范圍，法院不予支持。

3. 保險公司作為保險人應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任，北京環(huán)球醫(yī)療救援有限責(zé)任公司只是指定救援機構(gòu)，且保險公司未舉證已將費用給付該公司，故對保險公司相關(guān)意見不予采信。保險單無第一被告、第二被告簽字蓋章，原告要求其承擔(dān)保險責(zé)任無事實與法律依據(jù)，法院不予支持。文某的法定繼承人楊某、文某 1、文某 2 有保險金請求權(quán)，保險金共 230004.6 元，三人均等繼承，每人 76668.2 元。

四、何帆律師評析

本案焦點在于保險責(zé)任范圍的界定與費用合理性認定。保險公司拒賠理由多集中在費用明細及合同條款不符方面，但法院依據(jù)保險合同成立與生效的事實，緊扣保險事故發(fā)生情況，對各項費用是否屬于保險責(zé)任范圍進行細致判斷。在費用合理性上，充分考慮當(dāng)?shù)胤膳c風(fēng)俗，保障了被保險人權(quán)益。對于合同未約定的費用，如翻譯費，遵循契約精神不予支持。這提醒投保人在購買保險時應(yīng)仔細研讀條款，明確保險責(zé)任范圍；保險公司在制定條款時應(yīng)更加清晰明確，避免模糊地帶引發(fā)爭議，同時在理賠時應(yīng)遵循誠信原則，在無充分依據(jù)時不應(yīng)隨意拒賠。

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