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庭上和解I被保險(xiǎn)人身故后傷殘賠付爭議，弈賠助力獲賠24萬實(shí)現(xiàn)四倍賠付！

2024年10月16日
10:39
來源：公眾號(hào)弈賠
作者：

2024年10月14日，上海市黃浦區(qū)人民法院法官主持調(diào)解，訴爭雙方達(dá)成和解協(xié)議：案涉保險(xiǎn)公司于2024年11月14日前向原告家屬支付傷殘保險(xiǎn)金18萬元。加之此前已賠付6萬元，該案傷殘金總賠付額為24萬元，實(shí)現(xiàn)了原賠付金額的4倍。

案情概要

張北于2021年8月在醫(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)，2023年3月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)有所增大。2023年8月10日，張北在某網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)看到保險(xiǎn)產(chǎn)品介紹，于是為自己投保了一年期的重大疾病保險(xiǎn)及百萬醫(yī)療保險(xiǎn)，其中重大疾病保險(xiǎn)的保額為30萬元。

2023年1月28日，李東先生的兒子以李東為被保險(xiǎn)人投保了一年期意外骨折醫(yī)療保險(xiǎn)及附加意外傷害保險(xiǎn)（不含身故責(zé)任），其中意外傷害保險(xiǎn)的傷殘保額為30萬元。

2023年11月19日，李東在車庫雨棚施工時(shí)，不慎從雨棚上端墜落，頭部著地，隨后被送至醫(yī)院進(jìn)行搶救并在ICU接受治療。臨床診斷為：1.腦疝；2.特重型開放性顱腦損傷；3.（雙側(cè)）創(chuàng)傷性硬膜下出血。住院13天后，被保險(xiǎn)人腦電圖顯示腦死亡表現(xiàn)，遂辦理出院手續(xù)，于2023年12月22日在家中逝世。

李先生去世后，家屬向保險(xiǎn)公司申請理賠。2024年1月3日，保險(xiǎn)公司下發(fā)《理賠結(jié)果通知書》通知賠付意外骨折醫(yī)療保險(xiǎn)金10500元，意外傷殘保險(xiǎn)金按照九級(jí)傷殘賠付20%即60000元。

爭議焦點(diǎn)

被保險(xiǎn)人身故后，如何界定傷殘?jiān)u定的可行性及時(shí)機(jī)？

顱腦損傷導(dǎo)致植物狀態(tài)的傷殘等級(jí)如何確定，并據(jù)此決定是否進(jìn)行賠付及賠付金額？

和解理由

被保險(xiǎn)人身故后，其家屬才向保險(xiǎn)公司提出傷殘賠付申請。

此外，訴求傷殘?jiān)u定等級(jí)的依據(jù)僅為被保險(xiǎn)人生前的搶救病歷，未經(jīng)過正式的司法鑒定程序。

因此，本案最終以保險(xiǎn)公司給付24萬元保險(xiǎn)金（包括已賠付6萬元）達(dá)成和解，符合預(yù)期。

啟示錄

無論是《理賠焦點(diǎn)》、疑難理賠專業(yè)解決平臺(tái)，還是理賠輔助決策系統(tǒng)勝訴率圖譜中涉及的理賠規(guī)則，弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險(xiǎn)理賠的最大合理邊界，輸出責(zé)任模糊件的理賠標(biāo)準(zhǔn)。

本案之所以能順利圓滿解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無關(guān)聯(lián)。在整個(gè)賠案訴訟環(huán)節(jié)中，弈賠是連結(jié)者和賦能者，在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付或者維持合同效力的理由。不論是保單受益人本人、賠案處理專家，還是保司理賠人員，在這一準(zhǔn)則上達(dá)成了共識(shí)。

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