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庭上和解I“肺結(jié)節(jié)”未如實告知引拒賠爭議,經(jīng)訴前調(diào)解被保險人獲賠23萬元!

  • 2024年10月12日
  • 13:40
  • 來源:公眾號弈賠
  • 作者:

2024年10月12日,經(jīng)浙江省瑞安市人民調(diào)解委員會主持調(diào)解,當事雙方最終達成了庭前和解協(xié)議:案涉保險公司將于2024年12月12日前向原告張北(化名)支付保險金23萬元。

案 情 概 要



張北于2021年8月在醫(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié),2023年3月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)有所增大。2023年8月10日,張北在某網(wǎng)絡(luò)平臺看到保險產(chǎn)品介紹,于是為自己投保了一年期的重大疾病保險及百萬醫(yī)療保險,其中重大疾病保險的保額為30萬元。

2024年4月8日至29日,被保險人張北因身體不適在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院治療,診斷為“二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全”,并接受了二尖瓣機械瓣膜置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù),術(shù)中使用臨時心臟起搏器。

出院后,張北向保險公司申請理賠。2024年5月15日,保險公司下發(fā)《拒賠通知書》,以“未如實告知”為由,拒絕給付重大疾病保險金及醫(yī)療保險金,并解除合同。


爭 議 焦 點







被保險人在投保前已檢查出“肺結(jié)節(jié)”,在非故意違反告知義務(wù)的情況下,如何確認未告知的“肺結(jié)節(jié)”對后續(xù)發(fā)生的保險事故產(chǎn)生嚴重影響,并據(jù)此決定應(yīng)否賠付保險金?


和 解 理 由







浙江法院對于肺結(jié)節(jié)未告知控制很嚴,只要未告知事項智能核保通不過,甚至不考慮與后面疾病的因果關(guān)系。

此外,本案沒過兩年不可抗辯期,且對一年期重疾險是否適用,各地法院也存在爭議。

因此,本案以給付23萬元保險金與保險公司庭前和解,符合預(yù)期。





啟 示 錄



無論是《理賠焦點》、疑難理賠專業(yè)解決平臺,還是理賠輔助決策系統(tǒng)勝訴率圖譜中涉及的理賠規(guī)則,弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險理賠的最大合理邊界,輸出責任模糊件的理賠標準。

本案之所以能順利圓滿解決,與弈賠解紛中心的以上定位不無關(guān)聯(lián)。在整個賠案訴訟環(huán)節(jié)中,弈賠是連結(jié)者和賦能者,在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付或者維持合同效力的理由。不論是保單受益人本人、賠案處理專家,還是保司理賠人員,在這一準則上達成了共識。

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