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—— 前言 ——

猝死，作為一種突發(fā)且不可預見的死亡形式，其在保險合同中的定義和適用范圍是一個復雜的問題。猝死在大多意外傷害保險條款中都被列為免責條款，因為猝死的突發(fā)性和不可預測性，使得其原因和責任的認定充滿挑戰(zhàn)，不少被保險人或家屬因猝死理賠問題與保險公司發(fā)生糾紛，其中大多數(shù)案件的主要爭議點在于猝死是否屬于意外。

而我們今天分享案例則有所不同，被保險人的合同中包含了猝死責任，死因也被認定為猝死，卻仍被拒賠，這是怎么回事？

2020年12月，洪先生所在工作單位為包含其在內的多名員工投保了一份團體意外傷害保險，合同中含意外身故責任及猝死責任。

2021年1月，洪先生在工作時突然昏厥，之后被送至醫(yī)院，當日被宣告死亡?！毒用袼劳鲠t(yī)學證明書》明確記載洪先生死亡原因為“猝死”。事后家屬向保險公司申請理賠遭拒。

猝死的定義

世界衛(wèi)生組織（WHO）對猝死的定義：平素身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時間內，因自然疾病而突然死亡即為猝死。

合同中關于猝死的定義：指非意外的、突然發(fā)生的急性癥狀，且直接、完全因此急性癥狀突然發(fā)作后48小時內不幸身故，且直接致死原因無法確定的。

兩個定義的共通點在于都強調了猝死的突然性、非意外性、與急性癥狀的關聯(lián)性，以及事件的無法預見性和發(fā)生在短時間內。

被保險人的實際情況

洪先生搶救當天的門診病歷記載，其事故發(fā)生半個月前已出現(xiàn)多飲、多尿、消瘦、肛周不適、黑便等癥狀。

保險公司認為

被保險人事故發(fā)生前半月出現(xiàn)的多種癥狀，與本次死因有直接因果關系，之后保險公司出具《理賠通知書》，理賠結論為未予給付，理由為“經(jīng)本公司審核，結合搶救記錄記載，被保險人事故發(fā)生前數(shù)日起已出現(xiàn)多飲、多尿、消瘦、肛周不適、黑便等癥狀，與本次死因有直接因果關系，不符合合同約定的猝死責任，歉難給付”。

（理賠通知）

簡單來說，即保險公司認為洪先生的死亡并非“突然”，在事故發(fā)生前半月就已出現(xiàn)癥狀，是當時疾病的延續(xù)，非出乎意料短時間內的突然死亡。

洪先生在工作中突發(fā)暈厥，屬于突然發(fā)生的急性癥狀，且在因暈厥送醫(yī)后在48小時內身亡，醫(yī)院無法查明暈厥原因及死亡原因，符合猝死定義的“且直接致死原因無法確定的”。

另外，根據(jù)生活經(jīng)驗和醫(yī)學常識，猝死發(fā)生時間短暫，急性癥狀通常表現(xiàn)為胸悶、胸痛、頭痛、暈厥等癥狀，該癥狀系因自身存在的基礎性疾病（比如心血管疾病等）引發(fā)，而洪先生在死亡前“已出現(xiàn)多飲、多尿、消瘦、肛周不適、黑便等癥狀”并非急性癥狀，且該類癥狀并非臨床確診疾病的癥狀。因此醫(yī)院出具的死亡原因為“猝死”，也佐證了洪先生的“直接致死原因無法確定”的事實。

從證據(jù)層面，公安機關與衛(wèi)生院聯(lián)合蓋章確認的《居民死亡醫(yī)學證明(推斷)書》中明確載明了洪先生的死亡原因為“猝死”。該證據(jù)已充分說明洪先生的死亡原因，具有合法證明效力，即可證明被保險人系猝死，故洪先生的出險情形屬于合同約定的猝死責任范圍。

《居民死亡醫(yī)學證明(推斷)書》載明死亡原因

之后家屬委托理賠幫平臺律師代理本案起訴保險公司。

最終法院也采納了原告律師的觀點，判決被告保險公司賠付原告保險金50萬元，保險公司不服一審判決提起勝訴，二審維持原判！

（一審、二審判決結果）

回顧本案，首先需要明確猝死的定義和標準，再確認被保險人的死亡是否符合猝死的標準，需要詳細的病歷、死亡證明，以及可能的尸檢報告等醫(yī)學證據(jù)。

在實踐中，如果條件允許，保險公司和被保險人的家屬或受益人應當共同委托專業(yè)的機構進行鑒定，確定被保險人的死亡是否符合猝死的定義。如果鑒定結果確認屬于猝死，還需要進一步分析猝死的直接原因是什么，這是減少理賠爭議的一種辦法。

總之，被保險人出險情形能否被認定為猝死，以及保險公司是否應承擔賠付責任，是一個復雜的問題，需要綜合考量保險合同條款、醫(yī)學鑒定結果、被保險人的健康狀況等多方面的證據(jù)。最終結果應當在公平、公正的基礎上，依據(jù)法律和合同約定進行判定。