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庭上和解I被保險(xiǎn)人行“腎移植術(shù)”遭團(tuán)體重疾險(xiǎn)拒賠，以保額80%結(jié)案！

2024年09月30日
14:51
來源：公眾號(hào)弈賠
作者：

2024年9月27日，北京市西城區(qū)人民法院法官主持調(diào)解，訟爭(zhēng)雙方達(dá)成和解協(xié)議：案涉保險(xiǎn)公司于2024年11月1日前向原告祁東（化名）支付保險(xiǎn)金40000元，以賠付保額80%庭上和解！

案情概要

祁東是G商業(yè)銀行信用卡客戶。自2018年起，該銀行推出e務(wù)室業(yè)務(wù)，為白金信用卡客戶提供醫(yī)療服務(wù)套餐，其中包括投保與各年齡段相對(duì)應(yīng)的、基本保額1-10萬元不等的重大疾病保險(xiǎn)。

2021年3月5日，祁東的信用卡自動(dòng)扣費(fèi)300元，開通該銀行的醫(yī)療服務(wù)套餐。《銀行e務(wù)室會(huì)員手冊(cè)》條款顯示：重疾險(xiǎn)承保人為T保險(xiǎn)公司，保額50000元。該投保無需健康告知，保險(xiǎn)責(zé)任等內(nèi)容以《團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)特約條款》為準(zhǔn)。

2022年7月7日至8月3日，被保險(xiǎn)人祁東因“確診糖尿病腎病2+年”在四川省人民醫(yī)院住院治療，行胰腺切除術(shù)+異體胰腺移植術(shù)。2023年6月22日至7月4日，祁東再次入住四川省人民醫(yī)院，行取腎術(shù)+異體腎移植術(shù)。

隨后，祁東向T保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠重疾保險(xiǎn)金。2023年12月19日，保司作出《拒賠通知書》，拒賠理由如下：

爭(zhēng) 議焦點(diǎn)

被保險(xiǎn)人投保前已患“糖尿病性腎病”，責(zé)任免除是否進(jìn)行提示說明？

如何確認(rèn)所患疾病是否為“初次發(fā)生并經(jīng)?？漆t(yī)生確診罹患保險(xiǎn)條款約定的重大疾病”？

啟示錄

無論是《理賠焦點(diǎn)》、疑難理賠專業(yè)解決平臺(tái)，還是理賠輔助決策系統(tǒng)勝訴率圖譜中涉及的理賠規(guī)則，弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險(xiǎn)理賠的最大合理邊界，輸出責(zé)任模糊件的理賠標(biāo)準(zhǔn)。

本案之所以能順利圓滿解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無關(guān)聯(lián)。在整個(gè)賠案訴訟環(huán)節(jié)中，弈賠是連結(jié)者和賦能者，在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付或者維持合同效力的理由。不論是保單受益人本人、賠案處理專家，還是保司理賠人員，在這一準(zhǔn)則上達(dá)成了共識(shí)。

庭上和解I“肺結(jié)節(jié)”未如實(shí)告知引拒賠爭(zhēng)議，經(jīng)訴前調(diào)解被保險(xiǎn)人獲賠23萬元！

理賠札記10：白金卡客戶行腎移植術(shù)遭重疾險(xiǎn)拒賠