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案涉爭議焦點在于：被保險人在投保前患糖尿病腎病，保單生效后行腎移植術(shù)，是否構(gòu)成重大疾病保險責(zé)任。

2024年9月27日，北京市西城區(qū)人民法院法官主持調(diào)解，訟爭雙方達成和解協(xié)議：案涉保險公司北京分公司于2024年11月1日前向原告祁東（化名）支付保險金40000元。

為什么法官提議雙方按照基本保額50000元的80%和解呢？

祁東是G商業(yè)銀行信用卡客戶。自2018年起，該銀行推出e務(wù)室業(yè)務(wù)，為白金信用卡客戶提供醫(yī)療服務(wù)套餐，其中包括投保與各年齡段相對應(yīng)的、基本保額1-10萬元不等的重大疾病保險。

2021年3月5日，祁東的信用卡自動扣費300元，開通該銀行的醫(yī)療服務(wù)套餐?！躲y行e務(wù)室會員手冊》條款顯示：重疾險承保人為T保險公司，保額50000元。該投保無需健康告知，保險責(zé)任等內(nèi)容以《團體重大疾病保險特約條款》為準(zhǔn)。

關(guān)于保險責(zé)任，特約如下：

會員首次作為被保險人加入e務(wù)室并連續(xù)交納會員費且保險合同生效達90天后，如初次發(fā)生并經(jīng)?？漆t(yī)生確診罹患保險條款約定的重大疾病，保險公司按約定保險金額給付保險金，保險合同及其他各項會員權(quán)益終止。

條款列明的33項重大疾病，包括：

2022年7月7日至8月3日，被保險人祁東因“確診糖尿病腎病2+年”在四川省人民醫(yī)院住院治療，行胰腺切除術(shù)+異體胰腺移植術(shù)。2023年6月22日至7月4日，祁東再次入住四川省人民醫(yī)院，行取腎術(shù)+異體腎移植術(shù)。

嗣后，祁東向T保險公司申請理賠重疾保險金。2023年12月19日，保司作出《拒賠通知書》，拒賠理由如下：

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評估意見

祁東在遭到拒賠之后，曾就勝訴的可能性咨詢弈賠解紛中心，弈賠作了肯定的回答?！对u估意見》如下：

要點1：關(guān)于保險責(zé)任

被保險人祁東于2022年行異體胰腺移植術(shù)、2023年行異體腎移植術(shù)，盡管前者不符合重大器官移植術(shù)約定的器官范圍，但后者完全符合條款約定的重疾條件。

要點2：關(guān)于如實告知

案涉團體重大疾病保險，系銀行自動扣費投保，無健康告知流程，也沒有給被保險人祁東提供過保單和保險條款。因此，本案不受《保險法》中投保人如實告知義務(wù)的規(guī)制。

要點3：關(guān)于提示說明

被保險人祁東在合同成立時，并不了解案涉團體重大疾病保險條款約定的保險責(zé)任和責(zé)任免除事項；申請理賠時，翻閱《銀行e務(wù)室會員手冊》之后才注意到特約免責(zé)條款：會員在加入e務(wù)室時已確診患有重大疾病的，保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。但是，對于這一免責(zé)條款，保司并未提示和明確說明。

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案件解析

除了以上評估要點，本案的核心抗辯理由，是如何正確理解“初次發(fā)生并經(jīng)?？漆t(yī)生確診罹患保險條款約定的重大疾病”這一理賠條件。

弈賠認(rèn)為，被保險人祁東申請理賠的重疾種類為重大器官移植術(shù)，即便2021年合同生效日之前患有糖尿病腎病，但該疾病并不符合團體重大疾病保險約定的重疾標(biāo)準(zhǔn)；其在2023年行異體腎移植術(shù)之時，才符合“初次發(fā)生”重大疾病的理賠條件。

鑒于糖尿病腎病與異體腎移植術(shù)是否存在因果關(guān)系，當(dāng)事雙方均無法向法院提供可靠的醫(yī)學(xué)證據(jù)，法官提議按重疾基本保額的八折和解，合情合理。